老年早期胃癌临床病理特点及预后因素分析

　　作者：李华 路平 关华鹤 司荣祥 徐惠绵 作者单位：中国医科大学第一附属医院肿瘤外科，辽宁 沈阳 110001

　　【摘要】 目的 探讨老年早期胃癌的临床病理特征和预后因素，为老年早期胃癌的诊断和治疗提供理论依据。方法 回顾性分析该院57例老年早期胃癌患者的临床病理资料及预后。结果 老年早期胃癌最常见症状是上腹不适和隐痛。3年和5年生存率为100.0%和91.8%。胃镜病理活检确诊率为94.6%。胃上部黏膜下癌3例，淋巴结转移限于第1站;胃中部黏膜下癌10例，其中胃左动脉旁淋巴结转移4例;胃下部黏膜下癌20例，其中左动脉旁淋巴结转移3例、肝总动脉旁淋巴结转移4例、腹腔动脉旁淋巴结转移1例。癌浸润深度和组织学分型是老年人早期胃癌独立的预后因素(P=0.001)。结论 早期诊断、早期治疗是提高生存率的关键。浸润深度和组织学分型是老年早期胃癌独立的预后因素。建议对老年早期胃癌组织学分型分化差且侵及黏膜下层者宜行D1+根治术式。

　　【关键词】 早期胃癌;临床病理特征;预后

　　基金项目：国家自然科学基金资助项目(No.30471678)

　　Clinicopathologic features and prognosis in elderly patients with early gastric cancer

　　LI Hua，LU Ping，GUAN HuaHe,et al.

　　Oncological Surgery，First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，Liaoning，China

　　【Abstract】 Objective To investigate the clinicopathologic features and prognosis of early gastric in elderly patients to provide theory evidence for its diagnosis and treatment.Methods 57 elderly patients with early gastric carcinoma were analyzed retrospectively.Results The most common symptoms were epigastric discomfort and vague pain in elderly patients with early gastric cancer.The 3 and 5 years survival rate of elderly patients with early gastric cancer was 100.0% and 91.8% respectively.The diagnostic accuracy of gastroscopy was 94.6%.The lymph nodes metastasis of 3 cases of submucosal cancer in superior part of stomach limited in the first station.Of 10 cases of submucosal cancer in central part of stomach，there were 4 lymph nodes metastasis in side of left gastric artery;Of 20 cases of submucosal cancer in inferior part of stomach，there were 3 lymph nodes metastasis in side of left gastric artery，4 lymph nodes metastasis in side of common hepatic artery，1 lymph nodes metastasis in side of celiac artery.The depth of invasion and histological grouping were the independent prognostic factors in elderly patients with early gastric cancer (P=0.001).Conclusions Early diagnosis and treatment is the key of improving survival rates of early gastric carcinoma in elderly patients.The depth of invasion and histological grouping are the independent prognostic factors.The D1+ operation should be carried out in early gastric carcinoma in elderly patientsel，especially for poor differential and submucosal cancer.

　　【Key words】 Early gastric carcinoma;Clinicopathology;Prognosis

　　胃癌是我国常见的恶性肿瘤，其中老年人胃癌占大多数。目前关于早期胃癌的研究很多，但是对老年人早期胃癌的研究尚少。其中大多数报道都集中在临床病理特征上，而对于老年人早期胃癌临床病理特征与预后的关系都缺乏详细的报道，这可能与术后缺乏完整的随访资料有关。本文通过回顾性分析我院≥60岁的老年人早期胃癌的临床病理特征与预后的关系,旨在为老年人早期胃癌的早期诊断和合理治疗提供理论依据。

　　1 临床资料和方法

　　1.1 一般资料 选取1980～2003年间就诊于我院肿瘤外科并行手术治疗的57例老年早期胃癌患者，其中男47例(82.5%)，女10例，年龄60～80(平均66.7)岁。全部病例均经手术、病理组织学证实。肿瘤部分分布：胃上部6例，胃中部17例，胃下部34例。Ⅰ(隆起型)1例;Ⅱ(浅表型)39例，Ⅲ(凹陷型)4例;混合型13例。分化型25例，未分化型32例。

　　1.2 就诊时间和首发症状 本组患者从有自觉症状至入院时间≤6个月者28例，7～12个月15例，≥13个月14例。以上腹不适和疼痛为首诊症状46例，合并恶心、呕吐、反酸16例，合并食欲不振、乏力、消瘦9例，合并黑便6例。

　　1.3 术前诊断 22例胃镜检查前做过胃钡餐透视、CT检查，确诊为癌者0例，高度疑癌者8例，共8例(36.4%)。57例均行胃镜检查，确诊为癌者22例，高度疑癌者23例，共45例(78.9%)。活检+印片阳性率高达94.7%。

　　1.4 手术方式 57例病例中，5例行D1手术，17例行D1+手术，35例行D2手术。所有患者均根据术中探查及结合术前影像学检查决定具体手术方式。

　　1.5 参照标准 肿瘤部位、组织学分型、淋巴结分组、分站参照日本胃癌处理规约，胃分为上、中、下3 个区〔1〕。

　　1.6 统计学方法 采用SPSS11.5软件进行χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 胃壁浸润和淋巴结转移情况 57例中，黏膜内癌24例，黏膜下癌33例。8例淋巴结转移者均为黏膜下癌，浸润至黏膜下层的癌淋巴结转移率高(χ2=6.768，P=0.009)。胃上、中、下部癌有淋巴结转移分别为3、10和14例，其中，黏膜下癌贲门右淋巴结转移中胃上、中、下部癌各1例;胃大弯淋巴结转移中胃上、中、下部癌分别为2、3、4例;幽门下淋巴结转移中胃中、下部癌分别为2、1例;胃左动脉旁淋巴结转移中胃中、下部癌分别为4、3例;肝总动脉旁淋巴结转移中胃下部癌4例;腹腔动脉旁淋巴结转移中胃下部癌1例;无贲门左、胃小弯、幽门上和脾门淋巴结转移。

　　2.2 预后 本组资料随访率为86.0%(49/57)。术后生存5年以上者45例，生存率为91.8%(45/49)，3年以上者49例，生存率为100.0%(49/49)。12例患者均死于复发或转移。

　　2.3 临床病理特征与预后的关系 组织学类型和浸润深度对预后有显著性意义(P=0.001)。其他因素如肿瘤部位、大体分型、淋巴结转移、手术方式不是本组预后的独立因素(P>0.05)(表1)。

　　表1 临床病理特征与预后的关系(略)

　　3 讨论

　　文献报道〔2〕青年人胃癌女性多发，这可能与女性雌激素通过阻断细胞核分裂相中期，形成较多的非整倍体细胞，导致细胞癌变的分泌有关。本组资料提示老年人早期胃癌易发于男性。1946～1990年,46年间日本癌症研究院治疗了3 000例早期胃癌患者,47.6%患者无症状,31.2%患者有不确定症状，老年胃癌症状更不典型,即使进展期癌患者,亦可无症状〔3〕。本组患者临床症状亦无特异性，故对有消化系统症状老年人群的检查十分必要。检查手段有胃钡餐透视、胃镜、CT等，其中胃镜检查时不仅黏膜观察清晰，且可做活检和细胞学检查，故与其他检查相比有明显优势，故应作为首选。本组患者中94.6%通过胃镜活检检查确定诊断，与国内报道一致〔4〕。

　　相关文献报道〔5〕淋巴结转移率是影响早期胃癌预后的因素。本组8例淋巴结转移，其中6例存活，均超过5年，其表中结果无统计学差异，原因可能与本组患者行胃次全切除加一、二站淋巴结彻底清扫有关。Gertsch报道〔6〕老年胃癌患者，肿瘤位于近上1/3预后要比其他部位预后好。本组资料肿瘤部位对老年人早期胃癌的预后无统计学意义。本组大体分型以Ⅱ型为主，这与Isozoki研究结果一致〔7〕。本组大体分型无统计学意义，提示老年人早期胃癌中大体分型对预后影响不大。

　　Yoshikawa〔8〕对148例早期胃癌研究表明，早期胃癌复发率为1.4%，存在淋巴结转移、肿瘤侵及黏膜下层、分化差的复发率分别为10.7%、3.6%、2.3%，而没有淋巴结转移、肿瘤位于黏膜层、分化好的肿瘤复发率为1.1%、0.6%、1.3%(P<0.01)，本组资料组织学类型和浸润深度与预后有统计学差异，提示癌的浸润深度和组织学分型与预后有密切关系。其中浸润深度是影响预后关键因素，原因是黏膜下癌与黏膜内癌相比更容易发生淋巴结转移。

　　本组资料提示：黏膜内癌无淋巴结转移，可行内镜下黏膜切除术(EMR)。胃上部黏膜下癌3例，淋巴结转移限于第一站，建议行D1。胃中部黏膜下癌10例，其中胃左动脉旁淋巴结转移4例，建议行D1+胃左动脉旁淋巴结淋巴结清除。胃下部黏膜下癌20例，其中胃左动脉旁淋巴结转移3例、肝总动脉旁淋巴结转移4例，腹腔动脉旁淋巴结转移1例，所以胃下部黏膜下癌需清除胃左动脉旁、肝总动脉旁淋巴结才能达到根治，术中应注意探查腹腔动脉旁淋巴结。本组研究预后分析提示术式与预后无关，原因可能与本组资料样本量有限有关。

　　综上所述，老年人早期胃癌的组织学分型、浸润深度成为影响预后的主要因素。因此我们主张对组织学类型为分化差、浸润至黏膜下层老年早期胃癌患者，行根治性胃次全切除D1+根治术是合理的。老年人早期胃癌的早期发现、早期诊断和治疗是提高生存率的关键。故对有消化系统症状老年人群积极对症治疗的同时，尽早行胃镜检查，常规活检。

　　【参考文献】

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　　4 荣维淇,吴健雄,邵永孚.72例早期胃癌的诊断、治疗及预后分析〔J〕.中华普通外科杂志，2005;20(12):7604.

　　5 Bando E，Yonemura Y，Taniguchi K,et al.Outcome of lymph node metastasis in gastric carcinoma〔J〕.Ann Surg Oncol，2002;9:77584.

　　6 Gertsch P，Chow LW，Yuen ST,et al.Longterm survival after gastrectomy for advanced bleeding or performated gastric carcinoma〔J〕.Eur J Surg，1996;16:7237.

　　7 Isozoki H，Okajima K，Hu X,et al.Multiple early gastric carcinoma clinicopathologic features and histogenesis〔J〕.Cancer，1996;78:207886.

　　8 Yoshikawa T，Kitamura M，Arai K,et al.Clinicopathological study of multiple early gastric cancer〔J〕.Jpn J Gastroenterol Surg，1989;22:10626.