老年急性冠状动脉综合征患者血小板P选择素、血管性血友病因子的变化及氯吡格雷干预的临床研究

　　作者：刘芳, 沈小梅 作者单位：山西医科大学研究生院, 太原 030001

　　【摘要】 目的 观察老年急性冠状动脉综合征(ACS)患者血小板P选择素和血管性血友病因子(vWF)的变化，及抗血小板聚集药物氯吡格雷干预后的临床相关研究，探讨它们在ACS发病机制中的作用和相互联系。方法 选取60例老年ACS患者，其中急性心肌梗死(AMI)患者30例，不稳定型心绞痛(UAP)患者30例，另设对照组30例。随机将UAP分为常规治疗组和氯吡格雷(75 mg/d)组，AMI组应用抗血小板聚集药物(氯吡格雷300 mg+阿司匹林) 联合治疗，采用全血法流式细胞术及血浆酶联免疫吸附法测定各组治疗前后血小板P选择素、vWF水平变化，同时探讨P选择素与vWF的相关关系。结果 老年ACS患者P选择素、vWF水平[AMI组P选择素(9.74±1.97) %, vWF(272.24±28.62)%; UAP组P选择素(8.87±1.78) %, vWF(215.81±22.01)%]显著高于正常对照组[P选择素(2.27±1.30) %, vWF(112.45±13.22)%] (P<0.001)。常规治疗组和氯吡格雷组均可降低UAP患者P选择素与vWF水平[常规治疗组P选择素治疗前(8.60±1.39)%，治疗后(5.60±2.18)%，降低(2.97±1.82)%，vWF治疗前(217.52±25.68)%，治疗后(170.17±20.88)%，降低(47.34±24.31)%;氯吡格雷组P选择素治疗前(9.15±2.11)%，治疗后(4.24±1.73)%，降低(4.89±2.02)%，vWF治疗前(214.10±18.35)%，治疗后(151.72±12.66)%，降低(62.38±21.58)%]，但氯吡格雷组较常规治疗组降低的程度更明显(P<0.05)，AMI组联合治疗后P选择素与vWF水平均低于治疗前[P选择素(2.27±1.30) %,vWF(112.45±13.22)%](P<0.001)，但仍高于对照组(P<0.001)。老年ACS患者P选择素水平与vWF水平成正相关(r=0.365, P<0.05)。结论 P选择素、vWF与ACS的发病过程有关，可能是老年ACS不稳定斑块的识别和预测指标。

　　【关键词】 急性冠状动脉综合征,老年人,血小板P选择素; 血管性血友病因子; 氯吡格雷

　　Abstract：Objective To investigate the changes of platelet Pselectin and von willebrand factor (vWF) before and after clopidogrel therapy in elderly patients with acute coronary syndrome (ACS). Methods The expression of activated Pselectin on platelet and the plasma level of vWF were assayed by flow cytometry or enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) in 60 elderly patients with ACS (30 acute myocardial infarction (AMI) and 30 unstable angina pectoris (UAP) and 30 healthy controls. UAP patients were randomly divided into two groups: 15 patients received clopidogrel(75 mg/d) plus aspirin (clopidogrel group) and 15 patients received only aspirin (routine therapy group); All AMI patients all received combined therapy: clopidogrel (300 mg)plus Aspirin. The correlation between Pselectin and vWF was also analyzed. Results Pselectin and vWF levels in elderly ACS patients were significantly higher than in healthy control group (both P<0.001). Pselectin and vWF were decreased in both clopidorel group and routine therapy group in UAP patients with a more significant decrease in clopidogrel group (P<0.05). Combined therapy quickly inhibited Pselectin and vWF in AMI patients (P<0.001). There was a positive correlation between the Pselectin and the vWF level (r=0.365, P=0.004). Conclusions Pselectin and vWF are related to the pathogenesis of ACS and can be predictors for ACS. Clopidogrel may improve prognosis in elderly ACS by inhibiting platelet activation and protecting endothelium.

　　Key words: Acute coronary syndrome; Elderly; Pselectin; Von willebrand factor; Clopidogrel

　　急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是心血管临床的急危重症, 死亡率和致残率极高[1]，尤其老年ACS患者因年龄较大、合并症较多，其临床危险性也较年轻患者增高[2]，其病理基础是不稳定粥样斑块(易损斑块)的破裂、血栓的形成或伴有血管痉挛，血小板活化和内皮细胞功能失调在其中发挥了重要的作用[3]。血小板P选择素(Pselectin)位于血管内皮细胞Weibelpalade小体和血小板颗粒a膜上，参与血管局部的炎症反应和动脉粥样硬化的发生、发展，并发挥着关键的作用[4]，血管性血友病因子(vWF)是重要的黏附蛋白，参与血小板的黏附和聚集，是内皮活化的标志物[5]。近年来，虽然有一些关于P选择素与ACS的相关性研究[6]，但多局限在比较年轻的人群，且多检测血浆P选择素，本研究观察老年ACS患者血小板P选择素及vWF的变化，并给予不同剂量的氯吡格雷干预，来探讨它们在ACS发病机制中的作用和相互联系。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象

　　2006年4月至2006年12月收入我院被临床诊断为ACS的老年患者60例。其中急性心肌梗死(AMI)30例，不稳定型心绞痛(UAP)30例，年龄60～82岁,男39例，女21例。AMI和UAP诊断符合按美国心脏病协会和美国心脏学会(ACC/AHA)制定的诊断标准[7]。对照组30例，为同期心电图无缺血性改变的胸痛患者，经冠状动脉造影及临床严密观察排除心脏疾病者，男20例，女10例，年龄60～76岁。全部入选对象均排除血液系统疾病、肾动脉狭窄、急慢性感染、肝肾功能不全、严重的电解质紊乱、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、应用类固醇或其他免疫调节剂药物者,无近期服抗凝或抗血小板聚集药物史。

　　患者在诊断为AMI和UAP后,随机将UAP患者分为常规治疗组和氯吡格雷组，各15例，常规治疗组口服阿司匹林100 mg 1次/d，氯吡格雷组口服氯吡格雷(波立维) 75 mg+阿司匹林100 mg, 1次/d，两组于用药前、用药后3 d采血。AMI患者首剂口服氯吡格雷负荷剂量300 mg+阿司匹林100 mg，分别于用药前、用药后第二日采血。所有患者根据病情给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗凝类等药物强化治疗。

　　1.2 方法

　　1.2.1 标本收集 所有患者分别在用药前后空腹采静脉血4 ml，其中2 ml以3.8%枸橼酸钠抗凝，即刻测定血小板P选择素，另2 ml置于含有1/10体积0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝液的试管中，3000 r/min离心10 min，收集上层液,于-85℃储存，一次性检测vWF水平。

　　1.2.2 血小板P选择素的检测 血小板P选择素水平采用全血法流式细胞仪检测。取5 μl全血分别加入事先置有单抗的流式管内,其中对照管含CD61 PerCP、鼠抗人IgG1 PE各20 μl,实验管含CD61 PerCP、CD62P PE (藻红蛋白)各20 μl (所有单抗均购自美国BD公司)。室温避光反应20 min,每管分别加入1 ml含1%多聚甲醛的PBS固定20 min,置4℃冰箱保存,24 h内上机检测。流式细胞FCSCalibur(美国BD公司)的发射激光为氩离子激光器,功率15 MW,激发光波长为488 nm。采用Cell Quest计算机软件进行数据的获取和分析,其中PE、PerCP荧光分别设在FL2、FL 3荧光通道上,测定前以标准校正荧光微球校正仪器,每个测定管收集10000个细胞。

　　1.2.3 血浆vWF水平的检测 采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购于上海太阳生物技术有限公司，酶标仪为芬兰Labsytems公司生产，型号为Welscan MK3。操作严格按试剂盒说明书进行，其水平用%表示。

　　1.3 统计学处理

　　所有数据均采用SPSS12.0统计软件分析，计数资料以百分数描述，计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组间比较用t检验，多组间比较采用单因素方差分析及SNKq检验，两个变量相关性做Spearmans相关性分析。

　　2 结果

　　2.1 一般资料

　　AMI组和UAP组与对照组之间在性别、年龄、吸烟、血脂、血压、糖尿病和体重指数等方面差异均无统计学意义。

　　2.2 治疗前血小板表面P选择素和vWF水平

　　老年ACS患者AMI组和UAP组P选择素、vWF水平均高于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。vWF水平在AMI组和UAP组之间差异有统计学意义(P<0.001)，而P选择素表达水平在两组间差异没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　2.3 老年ACS患者治疗前后P选择素和vWF水平的比较

　　常规治疗组和氯吡格雷组均可降低UAP患者P选择素与vWF水平(P<0.001)，后者较前者治疗前后的差值降低的程度更显著(P<0.05)，见表2。AMI组联合治疗后P选择素与vWF水平均低于治疗前(P<0.001)， 但仍高于对照组(P<0.001)，见表3。表1 各组治疗前P选择素、vWF水平的比较注：与对照组比较， aP<0.001表2 老年UAP患者各组治疗前后P选择素和 vWF水平的比较(注：与治疗前比较， a P<0.05表3 老年AMI患者联合用药前后P选择素和vWF水平的比较注：与治疗前比较， aP<0.001

　　2.4 老年ACS患者血小板表面P选择素与vWF水平的相关性

　　ACS患者血小板表面P选择素水平[(9.31±1.91)%]与vWF水平[(244.02±38.08) %]呈正相关(r=0.365 P=0.004)。

　　3 讨论

　　P选择素又称为颗粒膜蛋白(GM)140或 CD62p,是一种富含半胱氨酸和高度糖化的整合蛋白, 合成并储存于血小板α颗粒和内皮细胞。当血小板和内皮细胞受到缺氧和介质的刺激时, P选择素表达于内皮细胞和血小板表面, 与白细胞、单核细胞表面表达的P选择素配体糖蛋白1(PSLG1)结合形成血小板白细胞聚合物, 激活中性粒细胞, 血管活性物质、氧代谢产物释放、 纤维蛋白原沉积等多种生物学效应, 启动血栓形成过程[8]。本研究发现老年ACS患者血小板表面P选择素和血浆vWF水平显著高于对照组,提示发生ACS时可导致血小板P选择素和血浆vWF水平明显升高。因此，P选择素的升高可作为血栓疾病的病情检测和评价血栓前状态的有效指标[9]。vWF是血管内皮损伤的重要标志之一。研究发现血管内皮及其分泌的多种活性物质对调节血管张力、凝血纤维功能、维持正常血压及血流动力学均有保护作用。血管内皮细胞是合成血浆vWF的主要场所，内皮细胞损伤后，vWF大量释放入血，通过与血小板膜糖蛋白Ⅰb、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，导致血小板黏附于内皮下层，导致血小板聚集、血栓形成[10]。研究表明血中vWF升高是冠心病形成发展的一个危险因素[11]，血浆vWF水平与冠心病发病及其症状明显相关，冠状动脉阻塞越多则血中vWF水平越高。本研究还发现,老年ACS患者血小板表面P选择素和血浆vWF水平呈正相关,表明P选择素与vWF之间可能相互调节、相互作用。

　　氯吡格雷是一种抑制血小板聚集的噻吩吡啶类衍生物,具有不可逆的血小板抑制作用。氯吡格雷半衰期短，每日服用75mg在3～7 d后即可达到稳态，在体内经生物转化后,选择性、不可逆地抑制二磷腺苷(ADP)与血小板受体的结合,随后抑制激活ADP与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物,从而抑制血小板凝集[12]。本研究发现老年UAP患者治疗后P选择素和vWF水平均降低，但氯吡格雷组较常规治疗组降低的程度更显著(P<0.05)。提示氯吡格雷能够迅速抑制血小板激活，并对内皮细胞有很好的修复或保护作用,能改善抑制血小板活化和促血小板活化之间的平衡。本实验还提示，氯吡格雷起效迅速，老年AMI患者首剂负荷剂量300 mg后，P选择素表达率明显降低(P<0.001)，由于P选择素主要存在于血小板中，P选择素表达率的降低提示血小板活化聚集被抑制。老年ACS治疗后血小板表面P选择素和vWF均降低，但仍高于对照组，是由于动脉粥样斑块的形成，使血小板活化的因素不可逆转，抗凝治疗只能一定程度地降低血小板的活化，因此需要长期抗血小板治疗预防血栓形成[13]。氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板聚集作用已得到循证医学证据的支持, 联合应用阿司匹林和噻吩吡啶类药物可获得协同抗栓效应。氯吡格雷可能对血管内皮有保护功能作用，其具体机制和药效需进一步研究探讨。

　　总之，血小板活化和内皮功能失调与老年ACS的发生密切相关，P选择素和vWF水平的变化可反映ACS患者冠状动脉内血小板活化与凝血系统激活的严重程度,因此,测定血小板表面P选择素和vWF水平有助于临床上识别和预测易损斑块及易损心肌,发现和挽救易损患者,具有重要的临床意义。

　　【参考文献】

　　[1]Naghavi M，Libby P，Falk E，et a1.From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitions and risk assessment strategies：part1[J].Circulation，2003,108：16641672.

　　[2]胡大一，赵明中.重视老年急性冠脉综合征的研究[J].老年医学与保健，2004，10：6768.

　　[3]Davies MJ.Thepathophysiology of acute coronary syndromes[J]. Heart,2000,83:361366.

　　[4]Shebuski PO，Kilgore KS.Role of inflammatory mediators in thrombogenesis[J].J Pharmacol Exp Ther，2002,300：729735.

　　[5]Schumacher A,Seljeflot L,Sommervll L,et al.Inceased levels of endothelial haemostatic markers in patients with coronary heart disease [J].Thrmb Res,2002,105:2531.

　　[6]陈以初，孙 健，廖树森，等.急性冠脉综合征患者血浆P选择素的变化及意义[J].心脏杂志，2004,16：4142.

　　[7]Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina an nonSTsegment elevation myocardial infaraction.A report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guildelines[J].J Am Coll Cardiol, 2000,36:9701062.

　　[8]Yazici M,Demircan S,Durna K,et al.Relationship between myocardial injury and soluble Pselection in nonST elevation acute coronary syndromes[J].Circ J, 2005,69：530535.

　　[9]万云高，华 琦，刘力松，等.急性冠脉综合征患者血小板活化标志物的变化及临床意义[J].首都医科大学学报，2005,26：8183.

　　[10]Goto S,Sakai H,Goto M,et al.Enhanced shearinduced platelet aggregation in acute myocardial infarction[J]. Circulation,1999, 99:608613.

　　[11]Folsom AR,Wu KK,Rosanond MD, et al.Prospective study of hemostatic factors and incidence of coronary Communities study[J] .Circulation,1997, 96:11021108.

　　[12]王长华，胡大一.氯吡格雷在缺血性心脏病中的作用[J].心血管病学进展, 2005, 26:5253.

　　[13]王传新，卢振铎，杨晓静，等.冠心病患者治疗前后血小板活化指标CD62p 及GPⅡb/Ⅲa的检测及临床意义[J].临床检验杂志，2004,22：135136.