床旁超声心动图在临时心脏起搏器置入术中的应用

　　作者：周波， 陈 鸣， 张 伟，颜玮如， 黄巍巍，唐小山 作者单位：桂林市人民医院心血管科, 广西 桂林 541001

　　【摘要】 目的 探讨应用床旁超声心动图引导临时心脏起搏电极置入的可行性及实用价值。方法 经皮穿刺右颈内静脉或左、右锁骨下静脉，在床旁超声心动图引导下，将起搏电极送至右心室相应部位进行临时起搏。结果 15例患者均能顺利地将起搏电极定位在右心室相应部位，并成功起搏。结论 应用床旁超声心动图引导行临时心脏起搏器安装术具有实用价值，值得临床推广应用。

　　【关键词】 超声心动图,临时心脏起搏

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象与仪器设备

　　1.1.1 研究对象 本组15例患者均为2003年10月至2005年11月我院住院及急诊科患者。其中男性11例，女性4例。平均年龄 (56±12)岁。病因分类：病毒性心肌炎2例，急性下壁心肌梗死5例，陈旧性心肌梗死3例，扩张型心肌病1例，猝死4例。心律失常类型：严重窦性心动过缓5例，Ⅱ°房室传导阻滞2例，Ⅲ°房室传导阻滞2例，心脏骤停4例，慢快综合征2例。

　　1.1.2 仪器设备 Medtronic 5348型临时心脏起搏仪，西安派斯医学电子工程联合发展公司6F双极临时心脏起搏电极，Metronic公司7F动脉扩张鞘管，18号穿刺针，J型短导引钢丝，心电图机，心电监护仪及除颤仪等抢救设备，麦迪逊6000Ⅱ超声心动图诊断仪,探头发射频率6.5 MHz和3.5 MHz。

　　1.2 操作方法

　　术前准备：(1)连接好肢体导联心电图及床旁心电监护仪;(2)常规消毒皮肤，铺无菌巾。

　　穿刺部位：右锁骨下静脉(8例)，左锁骨下静脉(4例)，右颈内静脉(3例)。

　　超声心动图引导下起搏电极置入：将超声心动图探头置于心尖四腔观位或胸骨旁四腔观位，超声心动图探头发射频率转换为3.5 MHz。当观察到起搏电极回声进入至右心房后，在连续观察的情况下将起搏电极缓慢送入，根据起搏电极回声观察起搏电极走向，并在超声心动图引导下将起搏电极由右心房越过三尖瓣口进入右心室。当遇到起搏电极顶在三尖瓣的隔瓣根部或走向冠状静脉窦时可将起搏电极退到右心房中部，抽出导引钢丝，将其前端5 cm处塑成120°～150°的弯头(方向指向左前方)或将导丝塑成近圆弧形，即可顺利将起搏电极送到右心室相应部位。

　　起搏电极定位方法：(1)利用超声心动图根据起搏电极头回声与心室肌的接触位置定位;(2)同步十二导联心电图描记定位：观察体表心电图或心电监护，一旦出现室性期前收缩和心率上升为设定的起搏频率伴完全性左束支传导阻滞(complete left bundle branch block，CLBBB)图形时,则表明电极进入右心室。①右心室心尖部起搏：若心电图为CLBBB，Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向下,电轴左偏,提示电极头在右心室心尖部或中部。②右心室流出道起搏：心电图表现若为CLBBB，Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向上，电轴右偏或正常,则提示电极头在右心室流出道。起搏电极到位后,调整起搏电极张力,以免张力过高导致心肌穿孔,ST段呈弓背向上抬高1.5～3.0 mV是重要的电极定位指标,抬高过度表明电极与心室壁接触过紧有可能穿孔,抬高偏低易发生脱位。

　　临时心脏起搏电极放置的时间：持续起搏时间：0.5 h～7.0 d[平均(3.5±0.7)d]，最长不超过7 d。

　　1.3 统计学处理

　　应用SPSS10.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。P<0.05时认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 起搏时间及成功率

　　穿刺结果：15例患者均获成功，其中13例1次成功，1例误穿右锁骨下动脉，在超声心动图监视定位下，调整进针方向及角度，顺利进入右锁骨下静脉。1例在穿刺左锁骨下静脉时，误穿同侧颈内静脉，重新调整进针方向及角度，在超声心动图监视定位下将导管顺利送入左锁骨下静脉内。起搏结果：15例患者全部起搏成功，所有病例在心电监护上及同步十二导联心电图上均见起搏信号，心电图示CLBBB图形。操作时间：从静脉穿剌至起搏成功时间为145～235 s，平均为(187±45)s。电极位置：经超声心动图检查联合心电图确定，起搏电极位于右心室心尖部10例;右心室室间隔中下1/3处3例;右心室流出道2例。

　　起搏入路对起搏时间、成功率影响的比较：由表1可见，3组差异无统计学意义(P>0.05)，起搏入路对起搏时间及成功率无明显影响。表1 起搏入路对起搏时间、成功率影响比较

　　2.2 并发症及转归

　　本组15例患者中，除1例心脏骤停患者死亡外，其余14例患者安装临时心脏起搏器后均顺利度过危险期。全部病例未见心包填塞、气胸、栓塞、感染、出血、恶性心律失常等并发症。2例患者分别在术后3 h和28 h发生电极脱位，均为右心室流出道起搏者，在超声心动图引导下，重新调整电极位置于右心室心尖部后恢复心脏起搏。4例猝死患者，抢救成功3例，其中2例起搏4 d，转ICU治疗，于病情稳定后安装永久心脏起搏器，1例患者起搏2 d后，成功恢复窦性心律，撤除起搏电极，另1例患者虽起搏成功，但最终发生电机械分离死亡。5例急性下壁心肌梗死患者中，3例窦性心动过缓，1例Ⅲ°房室传导阻滞患者，在安装临时心脏起搏器2～4 d后恢复正常窦性心律，撤出起搏电极，另1例患者起搏5～7 d，Ⅲ°房室传导阻滞仍未恢复，置入永久心脏起搏器。其余6例患者，2例接受了置入永久心脏起搏器治疗，2例因经济原因而未能接受永久心脏起搏器治疗，2例心率恢复至60次/min以上窦性心律后，撤出起搏电极。

　　3 讨论

　　3.1 床旁超声心动图引导下安装临时心脏起搏器的优点

　　床旁超声心动图引导下安装临时心脏起搏器，可以及时发现没有到位的电极及观察起搏电极的走向，引导术者进行导引钢丝塑形、回撤、旋转、推送，将起搏电极顶端送到右心室心肌的肌小梁内，提高起搏电极置入速度和到位率，减少电极脱位的可能性。与普通电极导管“盲插”联合心电图定位置入起搏器方法比较，克服了“盲插”操作的盲目性，节省了置入手术的操作时间。与普通电极导管联合X线定位置入起搏器方法比较，克服了危重患者不宜搬动的缺点，减少了射线损伤的风险，另外，由于超声心动图诊断仪能清晰显示心内结构及电极导管的位置，与X线显像比较更加直观。与球囊漂浮导管联合心电图定位置入起搏器方法比较，克服了由于心脏停搏或三尖瓣反流，气囊漂浮起搏电极起不到“漂浮作用”的局限性[1]，同时，由于超声心动图定位法使用的起搏电极为普通双极起搏电极，与漂浮起搏电极比较易塑形，张力、硬度均更适当[2]，便于推送、固定，克服了后者因导管很软，不易固定和到位的缺点，亦克服了漂浮起搏电极由于充气、放气过程耗时较长的缺点。

　　3.2 右心室流出道起搏易脱落的原因

　　本组2例起搏电极脱落的患者，均为右心室流出道起搏者，分析原因考虑右心室流出道始于室上嵴的游离缘，止于肺动脉瓣，呈圆筒状，无肌小梁，表面光滑，在心脏搏动或患者活动时起搏电极易发生脱落[1]。

　　3.3 影响起搏电极置入速度的因素

　　吴明永等 [3]比较了选择不同静脉路径放置起搏电极对置入速度的影响，认为经右颈内静脉放置起搏电极到位速度快，起搏成功率高。但本研究中影响起搏电极置入速度的主要因素是术者对静脉路径解剖结构的熟悉程度及合理的导丝塑形能力。作者采用锁骨下静脉穿刺路径对12例患者进行临时心脏起搏器置入，由于对此静脉路径解剖结构熟悉程度较右颈内静脉高，因此穿刺速度更快，到位率更高。作者体会经锁骨下静脉穿刺路径进行临时心脏起搏置入过程中，导丝塑形是影响起搏电极置入速度的关键，将导丝前端5 cm处塑成120°～150°的弯头(方向指向左前方)或将导丝塑成近圆弧形可以提高起搏电极置入速度和到位率。

　　综上所述，我们认为选择自己熟悉的静脉起搏路径进行起搏器置入，掌握导丝塑形技巧是提高起搏电极置入速度和成功率的关键。超声心动图引导下行临时心脏起搏器置入，是一项简便而适用的方法,具有安全、快捷、简便易行的优点，极具临床推广价值。

　　【参考文献】

　　[1]张海澄,李学斌,郭继鸿. 球囊漂浮电极导管床旁临时心脏起搏术[J].中华心律失常学杂志，2003,7:247249.

　　[2]孙卫东，王春霞，李金龙，等.普通起搏电极经左锁骨下静脉紧急床旁临时心脏起搏[J].临床荟萃,2003,18:136137.

　　[3]吴明永，吴付轩，李桂香，等.经右颈内静脉插入电极床旁紧急心脏临时起搏[J]. 中华心律失常学杂志,1999,3:212.