41.8℃全身热疗结合化疗治疗耐药性晚期非小细胞肺癌的临床应用

　　作者：丁向东 赵鑫 刘萍 潘祥林 作者单位：山东大学第二医院肿瘤热化疗中心，山东 济南 250033

　　【关键词】 热疗;非小细胞肺癌;P-糖蛋白;耐药性

　　非小细胞肺癌(NSCLC)是老年人多发病，近年来随化疗方案的改进，使治疗有效率有所提高，但化疗耐药性的产生，常常导致最终化疗的失败。肿瘤化疗失败的重要原因是肿瘤在多次化疗后产生多药耐药(multidrug resistance，MDR)，而MDR的产生与P-糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)的高表达关系密切。实验证实，热处理可抑制肿瘤细胞膜P-gp表达〔1〕。本研究通过检测外周血淋巴细胞膜P-gp含量，临床筛选产生化疗耐药的晚期NSCLC患者，给予41.8℃全身热疗(41.8℃，41.8℃WBH)结合化疗进行临床观察，评价其疗效和患者耐受性。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 NSCLC患者在全身热化疗前1 d和后3 d采外周静脉血2 ml，分离淋巴细胞，流式细胞仪检测细胞膜P-gp含量。热化疗前P-gp含量>阳性界值者即认为患者耐药，病例入选进行临床跟踪观察。共有23例NSCLC患者入组，均经病理学证实(手术或活检)为NSCLC，临床分期属ⅢB～Ⅳ期。男8例，女15例，年龄37～76岁，中位年龄56.3岁;收治前均经3～6个或以上疗程的全身化疗。

　　1.2 P-gp检测及阳性界值计算 P-gp试剂盒购自法国国际免疫公司。外周血淋巴细胞提取及制备参见文献〔2〕。使用FACScan型流式细胞检测仪，每份标本收集2万个淋巴细胞进行检测，在Macintosh 650型计算机上应用Cell Ques Plot 软件(美国BD公司)进行数据分析，P-gp含量以P-gp阳性细胞百分率表示。P-gp含量计算公式：P-gp含量(阳性细胞%)= 阳性细胞数/(阳性细胞数+阴性细胞数)%-非特异性结合细胞(%);P-gp阳性界值计算：随机选择住院非恶性肿瘤患者20例，男10例，女10例，年龄40～73岁，中位年龄54.7岁，测定外周血淋巴细胞膜P-gp含量，取95%可信区间上限，即均值+2×标准差为阳性界值，大于此值判断为P-gp表达阳性，小于或等于此值判断为阴性〔3〕。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 全身热疗方法 在吸入+静脉复合全身麻醉下，使用红外线辐射全身热疗太空舱(ET-SPACETM-Ⅱ)(深圳一体公司)实施全身热疗。治疗中维持高血糖(15～20 mmol/L)和高血氧(动脉氧分压200～500 mmHg)，以保护脑组织，其他各生命指标维持在正常范围。以食道下段温度作为核心体温调控点，治疗温度设置为41.8℃，并恒温维持60 min。恒温结束后开始降温，待食道温度降至38℃以下时麻醉复苏，患者清醒并呼吸正常后返回病房，继续吸氧和心电监护8～12 h。

　　1.3.2 化疗方案和给药时机 前期化疗≤6个疗程者给予CT方案(TAX 135～175 mg/m2第1天;CBP 200～300 mg/m2第1天，21 d为一个疗程)。前期化疗>6个疗程者给予T+Gemz方案(TAX 135～175 mg/m2或TXT 60～75 mg/m2第1天;Gemz 800～1 000 mg/m2第1天、第8天，21 d为一个疗程)。TAX于食道温度39℃↑～39℃↓给药，用时约3 h，TXT于食道温度39℃↑～ 41.8℃↑给药，用时约1 h。CBP于恒温期给药，用时约1 h。Gemz于恒温期给药，用时约30 min。

　　1.4 疗效评价 近期疗效评价按国际抗癌联盟(UICC)实体瘤疗效评价标准。毒副反应评价按世界卫生组织(WHO)抗癌药毒性分级标准。

　　1.5 统计学处理 结果分析使用SAS软件，计量资料应用t检验，计数资料应用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 P-gp阳性界值 测得住院非恶性肿瘤患者外周血淋巴细胞膜P-gp含量为(1.47±0.26)%，计算P-gp阳性界值为1.99%。全身热化疗前1 d测得P-gp>1.99%者即认为表达阳性。

　　2.2 P-gp含量变化 全身热化疗前患者外周血淋巴细胞膜P-gp含量为(7.76±2.91)%，治疗后为(4.04±1.42)%，治疗后较治疗前显著降低(P<0.01);治疗后有10例患者P-gp含量降低至1.99%以下，转阴率为43.47%(10/23)。

　　2.3 近期疗效评价 全身热化疗后，近期疗效评价见表1。

　　表1 全身热化疗后近期疗效评价(略)

　　与全部病例比较：1)P<0.05，与非转阴病例比较：2)P<0.01

　　2.4 毒副反应 毒副反应主要表现为血液学毒性和胃肠道反应，多为Ⅰ～Ⅱ度，未出现Ⅳ度毒性反应。9例病人出现Ⅰ～Ⅱ度迟发性烫伤，经局部冷敷、消毒、涂以烫伤膏后痊愈，均未发生感染。

　　3 讨论

　　化疗后肿瘤细胞产生的多药耐药(MDR)常使化疗难以奏效并最终导致化疗失败，已证明MDR与P-gp高表达有关。P-gp作为一种ATP酶活性的跨膜泵或“换位酶”，将进入细胞的化疗药物泵出或使其外流，而维持细胞内化疗药物的低浓度水平，导致肿瘤细胞对化疗药物的多药耐药。既往对肿瘤细胞P-gp表达等耐药性方面的检测均采用手术或活检的方法直接取得肿瘤组织进行，然而对于手术切除后或无法取得肿瘤组织的患者则不能进行检测，更不方便于治疗前后的对照观察。Chaudary首次报道P-gp不仅在肿瘤细胞膜上表达，人外周血淋巴细胞(如NK细胞、T细胞、B细胞等)如长期受某些化学药物的作用，其细胞膜上P-gp表达也会显著增加〔4〕，这为临床检测肿瘤耐药和寻找逆转肿瘤耐药方法和药物带来了方便。

　　目前临床用于逆转MDR的药物主要有维拉帕米、他莫昔芬及环孢素A等〔5～8〕。但大多数研究证实，一般剂量的维拉帕米基本不能发挥逆转耐药性的作用，而高剂量的维拉帕米虽能暂时逆转P-gp介导的MDR，但其本身所产生的心脏毒性是人体无法耐受的，因此限制了它的临床使用〔9，10〕。环孢素A虽有较强的P-gp表达逆转作用，但由于它能延缓许多化疗药物的清除，增加细胞毒性，也很难在临床上常规使用〔11〕。他莫昔芬虽价格低廉，常规剂量患者耐受良好，但临床逆转P-gp表达的作用有限。

　　近年来实验证实，热处理可抑制肿瘤细胞膜P-gp表达，逆转肿瘤细胞的多药耐药性及诱导肿瘤细胞凋亡〔2，12〕。本研究通过检测外周血淋巴细胞膜P-gp含量，临床筛选化疗耐药的晚期NSCLC患者，给予41.8℃全身热疗+化疗，提示全身热疗对经过多次化疗而产生耐药的晚期NSCLC患者是一种值得推荐的逆转耐药的安全措施。

　　【参考文献】

　　1 张洪新，刘 燕，郭卫平.阿霉素对热处理的人肝癌细胞7721/Adm耐药细胞株毒性的影响〔J〕.癌症，2000;19(12)：1092-6.

　　2 郭 军，王宝成，尹格平.三苯氧胺对淋巴细胞mdrl表达阳性的非小细胞肺癌患者多药耐药性的逆转作用〔J〕.临床肿瘤学杂志，1998;4(12)：19-22.

　　3 Zori Comba A，Blajman C，Richardet E.Arandomized phaseⅡstudy of oxaliplatin alone versus oxaliplatin combined with 5-fluorouracil and folinic acid (Mayo clinic regimen) in previously untreated metastatic colorectal cancer patients〔J〕.Eur J Cancer，2001;37(8)：1006-13.

　　4 Chaudary PM，Mechetner EB，Roninson IB.Expression and activity of the multidrug resistance P-glycoprotein in human peripheral blood lymphocytes 〔J〕.Blood，1992;80(11)：2735-9.

　　5 Dalton WS.Clinical and laboratory approaches to drug resistance 〔Review〕.Curr Opin Oncol,1991;3(6)：1043-8.

　　6 Solary E，Caillot D，Chauffert B.Feasibility of using quinine，a potential multidrug resistance-reversing agent，in combination with mitoxantrone and cytarabine for the treatment of acute leukemia〔J〕.J Clin Oncol，1992;10(11)：1730-6.

　　7 Trump DL，Smith DC，Ellis PG,et al.High-dose oral tamoxifen，a potential multidrug-resistance-reversal agent：phaseⅠtrial in combination with vinblastine〔J〕.J Natl Cancer Inst，1992;84(23)：1811-6.

　　8 Li J，Xu LZ，He KL,et al.Reversal effects of nomegestrol acetate on multidrug resistance in adriamycin-resistant MCF7 breast cancer line〔J〕. Breast Cancer Res，2001;3(4)：253-63.

　　9 Neuhoff S，Langguth P，Dressler C,et al.Affinities at the verapamil binding site of MDR1-encoded P-glycoprotein：drugs and analogs，stereo isomers and metabolites〔J〕.Int J Clin Pharmacol Ther,2000;38(4)：168-79.

　　10 Pauli-Magus C，Richter O，Burk O,et al.Characterization of the major metabolites of verapamil as substrates and inhibitors of P-glycoprotein〔J〕.J Pharmacol Exp Ther，2000;293(2)：376-82.

　　11 Shiraga K，Sakaguchi K，Senoh T,et al.Modulation of doxorubicin sensitivity by cyclosporine A in hepatocellular carcinoma cells and their doxorubicin-resistant sub lines〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2001;16(4)：460-6.

　　12 徐建业，周 琦，鲁 萍，等.加温诱导肿瘤细胞凋亡与逆转多药耐药性的实验研究〔J〕.中华理疗杂志，2002;23(1)：33-6.