女性急性心肌梗死的研究现况

　　作者：符浩 综述 华 琦 审校 作者单位：首都医科大学宣武医院，北京 100053

　　【摘要】 急性心肌梗死(AMI)是人类最常见的心血管急症之一。女性AMI有其自身的特点，本文归纳总结了女性AMI的发病危险因素、临床症状、并发症、病死率及治疗的特点。

　　【关键词】 急性心肌梗死,女性

　　Abstract： Acute myocardial infarction (AMI) is one of the most common cardiovascular emergencies. Female patients have their own characteristics compared to male patients, this review summarizes the features of risk factors, symptoms, complications, mortality and therapy in female AMI patients.

　　Key words： Acute myocardial infarction; Female

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是人类最常见的心血管急症之一。由于内分泌环境等的不同，男性与女性AMI存在不同的临床特点。本文就女性AMI发病危险因素、临床症状、并发症、病死率及相关治疗做一综述。

　　1 危险因素

　　1.1 雌激素缺乏

　　雌激素缺乏是女性AMI特有的危险因素。雌激素有心血管系统的保护作用，它对抗动脉粥样硬化的作用主要是两方面：(1)直接作用：通过多种途径稳定血管内皮功能，抑制血小板聚集，抑制血管平滑肌细胞增殖，从而对冠状动脉粥样硬化的发生和发展起到抑制作用;(2)间接作用：①雌激素可调节脂蛋白代谢，降低总胆固醇、总甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDLC)，升高高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDLC);②雌激素缺乏可引起胰岛素抵抗。因此，雌激素缺乏与女性AMI的发生有密切关系，这也是围绝经期和绝经期女性AMI发病率明显上升的原因。

　　1.2 年龄

　　女性AMI的平均发病年龄比男性晚10年[1]。就我国而言，男性AMI发病高峰年龄是51～60岁，女性AMI发病高峰年龄是61～70岁。女性AMI的发患者数随着年龄的增长明显增加，尤以绝经为一分水岭，国外有资料显示，绝经后妇女AMI的发生率是绝经前妇女的2～3倍[2]。女性AMI的这一发病特点可能与绝经后雌激素水平下降，削弱了其对心血管系统的保护作用有关。

　　1.3 吸烟

　　吸烟是公认的AMI的危险因素，其引起AMI的机理是：(1)尼古丁可增加血中胆固醇含量，使HDLC减少，血小板黏附力增强，血液纤溶能力降低;(2)尼古丁可刺激机体释放儿茶酚胺引起冠状动脉痉挛;(3)吸烟时吸入的一氧化碳与血红蛋白结合，引起组织缺氧，损伤冠状动脉内皮细胞等。关于吸烟的性别差异，Finnmark研究显示，吸烟的中年女性患AMI的几率更大，且与每天吸烟的数量成正比。Prescott等[3]认为，在校正了其他危险因素的影响后，吸烟女性患AMI的风险仍大于男性。这可能与吸烟有对抗雌激素的作用有关。对于女性而言，在所有致AMI可逆因素中，吸烟是最具危险性的。尤其是对同时口服避孕药的年轻女性，吸烟的危险性更大。

　　1.4 糖尿病

　　目前认为糖尿病是冠心病的等危症，90%以上的糖尿病患者有并发冠心病的危险，是非糖尿病患者的2～4倍[4]。糖尿病易并发冠心病的原因可能有：(1)高血糖可直接引起血管内皮损伤，功能受损，血小板在内皮上黏附、聚集增加;(2)脂质代谢紊乱;(3)合并肥胖和/或高血压;(4)糖基化和氧化反应异常使内皮增生、内皮下纤维化、细胞外基质沉积，内源性舒血管物质产生过少或活性降低，缩血管物质增加，微循环障碍，致高凝、高黏、血栓形成而促进动脉粥样硬化的发生和发展。糖尿病是女性AMI的一个独立危险因素，它对女性的危险性大于男性。有学者认为，患有糖尿病的女性几乎完全丧失了预防冠心病发生的能力。至于为何糖尿病对女性AMI的影响要大于男性，目前尚无明确机理。有人认为绝经后胰岛素抵抗与雌激素减少有关。又有人发现，人体冠状动脉平滑肌存在雌激素受体，正常冠状动脉的雌激素受体多于动脉粥样硬化者，女性冠状动脉的雌激素受体多于男性。所以绝经后女性糖尿病患者患AMI的危险性较男性大。

　　1.5 高血脂

　　总胆固醇是男女AMI的共同危险因素，无性别差异，但女性的高峰期为55～65岁，比男性晚10年。一般认为，女性LDL密度低，颗粒大，致动脉粥样硬化作用相对较弱。但近年在围绝经期和绝经后的女性血液中也发现了高密度、小颗粒的LDL聚集而成的微粒，提示这种易致动脉粥样硬化的LDL随着女性绝经的出现而增多。AMI与HDL的关系，女性比男性密切。目前认为女性HDLC比男性平均要高2.6 mmol/L(10 mg/dl)左右，这一差值不随年龄的变化而变化，这可能是女性免于冠心病的一重要保护机制。但绝经后妇女HDLC水平较绝经前有所下降。此外，现在已经把总甘油三酯作为冠心病的独立危险因素，它的升高可反映与动脉粥样硬化有密切关系的极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein, VLDL)的升高。Hokanson等对46 000名男性和11 000名女性的前瞻性研究结果显示，总甘油三酯升高导致女性心血管事件发生机率明显高于男性。脂蛋白(а)是另一个AMI的危险因素，其含量>0.3 g/L时性激素便失去了其保护作用，此时任何年龄段的女性均有发生动脉粥样硬化的危险。

　　1.6 高血压

　　高血压促进冠心病的发生和发展，收缩压影响更显著。Reykjavik研究[5]发现，左心室肥厚的女性患者发生AMI的危险性增加了3倍，男性患者没有此现象。而左心室肥厚正是高血压引起的最典型的心脏结构改变之一。这一结果间接提示女性高血压患者患AMI的可能性要大于男性。

　　1.7 其他

　　包括肥胖、阳性家族史、心理因素等。女性肥胖出现的高峰年龄是45岁以后，而且腹型肥胖的心血管危险性更大，因为腹型肥胖的女性可能合并更多冠心病的危险因素。有报道显示，阳性家族史对女性冠心病发生的影响甚至超过了如高血压、高血脂等已被公认的冠心病危险因素[3]。对于从事心理压力较大工种的女性，其初发AMI的几率相应增加[6]。

　　2 临床症状、并发症及病死率

　　女性AMI的首发胸痛症状与男性比较多不典型且多样化。部分女性患者无胸痛，或表现为气短、咽部紧缩感、上腹痛等症状。鹿特丹研究显示，在5148例大于或等于55岁的受试者中，女性无症状AMI的发生率明显高于男性[7]。女性AMI患者症状不典型的原因可能是：(1)女性患者年龄偏大，痛觉敏感性下降，同时既往已有心肌纤维化，局部神经末梢逐渐被破坏，对疼痛刺激不敏感;(2)女性患者合并糖尿病多于男性，糖尿病周围神经病变使患者痛觉阈值升高;(3)女性植物神经功能紊乱，自身耐受性和心理感受与男性不同。AMI的并发症有心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏破裂等，它们也是AMI的主要死亡原因。目前认为，女性AMI较男性并发症多，病死率高。其原因可能与女性AMI患者年龄偏大，多合并高血压、糖尿病及症状不典型导致治疗延迟有关。随着年龄的增长，AMI患者的死亡率进一步增加，年龄差异是预测AMI患者死亡的一项独立危险因素[8]。高血压损害心、脑、肾等重要器官，它本身对心脏的结构和功能造成不利影响，而且行溶栓治疗时还易并发脑出血等并发症。糖尿病特有的微血管病变和代谢障碍导致心肌缺血、缺氧、纤维化，形成糖尿病性心肌病，影响心脏的结构和功能。但是在校正了年龄、合并症等影响因素后，男女AMI患者预后无显著差异[9，10]。

　　3 治疗

　　3.1 心肌再灌注治疗

　　AMI的治疗最重要的就是再灌注心肌，最大限度挽救濒死心肌，降低心功能受损程度，稳定心脏电生理。

　　3.1.1 急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI) 主要为球囊扩张(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)和支架植入术(stenting)。在美国，2003年PCI例数为60万，比1987年增加了300%[11]。急诊PCI已经替代溶栓治疗成为AMI心肌再灌注治疗的首选[12]。针对男女急诊PCI的预后有何不同，目前国内外学者尚未达成共识。纽约国家PCI数据库显示，对于23 h行急诊PCI的初发AMI患者，在排除基础危险因素(年龄、合并症等)的前提下，女性的住院死亡率比男性高2.3倍[13]。而近年多项试验显示，女性AMI患者急诊PCI预后较男性差，但在校正了基础危险因素后，两者预后无显著差异[1416]。

　　3.1.2 溶栓治疗 虽然PCI技术的运用越来越普遍，但在我国仍有一部分医院无条件开展，所以在这种情况下溶栓治疗仍然很重要。女性AMI患者由于年龄较大，合并症较多，入院时间迟，得到的溶栓机会低于男性，而溶栓后的并发症和病死率也高于男性。但如果用依诺肝素代替未分馏肝素作为溶栓后的辅助治疗，女性患者溶栓的预后将得到明显改善，而且其改善程度与男性相似[17]。

　　3.2 激素替代治疗

　　雌激素替代治疗对围绝经期和绝经后女性冠心病和AMI患者的作用存在很大争议。以前一直认为雌激素替代治疗能降低女性AMI的发生率和病死率，但近年完成的WHI和HERS两项关于激素替代治疗的疗效观察试验发现，在应用雌激素和孕激素的混合制剂后的第一年中，受试者发生冠心病的风险增加。2000年，美国心脏病协会认为患冠心病的绝经后妇女不适合服用雌激素。所以雌激素替代治疗目前还不能应用于女性AMI患者。

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