保乳术在早期乳腺癌治疗中的应用（附53例报道）
发表时间：2010-07-21 浏览次数：388次
作者：林木青 占晓林 江四平 严雨仙 孟旭莉 作者单位：324200 浙江省常山县人民医院(林木青 占晓林 江四平 严雨仙)320020 浙江省肿瘤医院(孟旭莉)
【关键词】 保乳术 早期乳腺癌
目前早期乳腺癌行保乳术结合放、化疗已成为常规的治疗方法之一，乳腺癌的保乳术在国外已逐步占据了乳腺癌手术的主导地位[1]，本院自2000年3月至2008年3月保乳手术结合放、化疗治疗乳腺癌53例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
53例均为女性患者，年龄29～61岁，中位38岁。绝经前45例。病灶位于肿瘤左侧32例、右侧21例，位于外上象限37例、外下象限7例、内上象限6例、内下象限3例。肿瘤最大直径1cm，平均2.2cm，肿块边缘与乳头的最小距离均>3cm, 位于乳晕外>2cm(平均3.8cm)。门诊活检5例(浸润性导管癌3例，小管癌及导管内乳头状瘤恶变各1例)，其余为术中快速冷冻病理检查。术前铂靶摄片，无多发病灶及多处细小钙化灶;肿瘤和乳房比例适中;患者有保乳的愿望;具备放疗条件。一侧乳房内的单个病灶，临床Ⅰ期和ⅡA期，属于T1～2 NoMo(AJCC标准)，腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小者;乳房丰满, 肿瘤大小与乳房比例适宜;患者有保乳的愿望;具备放疗及终生随诊的条件。术后病理检查小叶原位癌4例、原位癌伴早期浸润19例、浸润性导管癌21例、浸润性小叶癌8例，髓样癌1例。其中Ⅰ期25例、Ⅱ期28例。
1.2 治疗情况
先行肿块切除术，作冷冻切片检查，确诊乳腺癌后再行保乳手术。肿块位于外上象限者(37例)则采用单切口并适当延长，肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫由同一切口完成。其余采取双切口，切口选择位于肿物表面平行于乳晕的弧形切口,另取腋窝平行于腋折线的斜切口长6 cm。53例均行包括原发灶肿块在内的象限切除，44例加行腋窝淋巴结清扫。术中冷冻证实为原位癌者不行腋淋巴结清除术，伴有早期浸润或浸润癌患者行腋淋巴结清除术。术中对肿瘤标本进行全方位(上、下、内、外及基底各方位)切缘冰冻快速病理检查有无残留癌,保证切缘阴性,无癌残留。切缘如为阳性则扩大手术切除范围,再次活检仍为阳性者放弃保乳,改行改良根治术。术后3～15周开始放疗，中位期6周。行全乳切线照射，全乳腺照射范围包括整个乳腺及乳腺组织下方和外侧部分的胸壁组织，,乳剂量为50 Gy/5周,后缩野对瘤床补量10 Gy。腋窝淋巴结有转移者，常规锁骨上下区和内乳区放疗，若腋窝无淋巴结转移，只作全乳腺照射。化疗原则同改良根治术，本组均采用环磷酰胺、甲氨喋呤、五一氟尿嘧啶(CMF)方案化疗,放疗前化疗1个周期,完成放疗之后再化疗5个周期。常规行雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)测定, 本组25例激素受体阳性者,加用内分泌治疗(三苯氧胺10mg,2次/d口服,连服5年)。
2 结果
术后52例患者随访，1例失访。随访时间12～90个月，中位
42个月。无远处转移及死亡病例。术后病理检查腋淋巴结阳性者9例，转移数目为1～9枚，中位为2枚。雌激素受体阳性率为5.8%。2例出现上肢水肿，腋窝淋巴结清扫未出现胸壁外形改变、前臂麻木、上肢功能障碍等其他并发症。有3例局部复发，行补救性改良根治术，分别随访21、26、46个月至今。3例出现乳房的纤维化、局部疼痛。胸壁外观效果表现为:双乳基本对称,双乳头水平差距<2cm,外形较好,无明显瘢痕牵拉所致乳房变形及萎缩,手感较好，满意率为92%。
3 讨论
乳腺癌规范化保乳治疗是临床外科治疗的大胆实践，是手术、放疗、辅助化疗、内分泌等多种疗法序贯应用的综合治疗，目的是通过保乳术及放疗使乳腺癌患者达到根治性手术相同的生存率，同时要求患侧乳腺癌复发率低。保乳术不仅可达到术后接受正常胸壁外观效果，提高患者生活质量，还可减少术后并发症，将上肢水肿率由20%降至4%[2]。本组53例早期乳腺癌保乳手术治疗效果较为满意,与文献报道相似[3]。对于肿瘤部位，肿瘤位于距乳晕>3 cm的较边缘部位，尤以肿瘤位于乳房外上象限为佳，本组37例肿瘤位于乳房外上象限。治疗早期乳腺癌保乳法有二种：肿瘤切除法及象限切除法[4，5],本组患者采取的是后者，原发灶切除距离肿瘤>2cm完整切除肿瘤及包括肿块所在的1/4腺体组织，肿块表面的皮肤，基底切除包含胸大肌筋膜，病理证实切缘阴性。但是外观上患乳和健侧乳房相比有一定的差异。因此是否对早期乳腺癌实施切除范围更小的肿瘤单纯切除法,还待进一步研究。对于早期乳腺癌行保乳手术时是否常规清扫腋窝淋巴结存在许多争论，因为>75%的T1乳腺癌无淋巴结
转移,尤其是T1期病例淋巴结转移率为1.9%,随着前哨淋巴结活检技术(SLNB)用于临床，使更多腋窝淋巴结阴性的患者免受腋窝淋巴结清扫的痛苦，目前乳腺癌SLNB仍属研究阶段，规范的放疗对杀灭大多数的残留病灶,减少术后局部复发的作用非常明显,保乳术是以放疗为前提的[6]。术后放射治疗—照射范围及剂量依手术、病理淋巴结转移状况而定，但术后放疗的时间应尽早开始，本组开始时间一般为3～15周，中位期6周。现在常规全乳腺切线野放疗，局部加量。如果有条件也可行适形放疗或调强适形放疗。局部复发后行补救性乳房切除对控制局部复发有效，是保乳术复发后良好的补救措施，本组有3例局部复发，行补救性改良根治术，分别随访21、26、46个月至今。
【参考文献】
1 Staradub VL,Heish YC,Clauson J,et al .Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma.Cancer ,2002,95:1185～1190.
2 孙慎友.乳腺癌保留乳房手术治疗新进展.中国普通外科杂志，2004, 13(5):363～366.
3 沈镇宙,邵志敏,主编.现代乳腺肿瘤学进展.上海:上海科学技术文献出版社, 2002. 134.
4 张保宁. 乳腺癌外科100年. 中华肿瘤杂志, 2003,25(6):618～621.
5 Veionesi U, Cascinelli N, Matiani L. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast conserving surgery with radical mastectomy for early
breast cancer. Engl J med,2002,347(16):1227～1232.
6 Fisher B, Redmond C, Poisson R, et al. Eight-year results of arandomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomywith orwithout irradiation in the treatment of breast cancer. New EnglJ Med, 1989, 320 (13) : 822～828.
