32例肺癌脑转移立体定向放射治疗加全脑放疗临床观察
发表时间：2010-07-15 浏览次数：391次
作者：王涛 作者单位：葫芦岛市中心医院放射肿瘤科，辽宁 葫芦岛 125001
【关键词】 脑转移
脑转移是恶性肿瘤的一种常见的远处转移方式，占脑瘤患者的10%～15%[1]，肺癌脑转移的发生率较高，约为20%～50%[2]。肺癌发生脑转移后的治疗目的主要是减轻症状、提高生活质量和延长生存时间。传统治疗方法为手术、放射治疗、化疗和激素治疗等方法的综合治疗，但疗效有限[3]。近十几年来，X线立体定向放射治疗(X-ray stereotacti radiotherapy，SRT)已广泛用于脑转移瘤的治疗并证实其肿瘤控制率超过常规放疗和手术。作者对我院2003年10月至2005年5月间采用立体定向放射治疗加全脑放疗的32例肺癌脑转移患者进行观察，现将疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科 2003年10月至2005年5月收治32例肺癌脑转移患者，9例以脑转移为首发症状，23例先确诊原发病灶后诊为脑转移;经综合治疗原发病灶稳定者14例，未经治疗者3例，有13例在脑部放疗前已行化疗，主要化疗药物为顺铂、替尼泊苷、卡氮芥。本组病例中男性20例，女性12例，年龄36～78岁，中位年龄59.5岁;均经病理确诊为肺癌，其中鳞癌4例，腺癌19例，小细胞癌8例，腺鳞癌1例;所有患者治疗前均经CT或MRI证实有脑转移灶，其中单发转移病灶9例，多发转移病灶23例。32例中有14例伴有脑转移外的其他部位转移，主要转移部位为骨(8例)、肝转移(6例)、肺内转移(4例)、肾上腺转移(2例)。其他部位是胰腺、胸膜、骨髓及腹膜后淋巴结转移。所有病例有下列一项或多项症状：头痛、头晕、呕吐、言辞不清、视力下降、癫痫发作及肢体功能障碍，如：肢体乏力、肌力减退、偏瘫等。
1.2 治疗方式 本组32例患者脑部转移灶均未行手术治疗而行立体定向放射治疗加全脑放疗，其中11例立体定向放射治疗18～30GY、5～6GY/次、3次/周后行全脑放疗，总剂量48～60GY;21例全脑放疗30GY/15次后改为立体定向放射治疗，总剂量48～60GY。治疗均使用专用低温热塑膜进行体位固定，Varian23EX直线加速器产生的6MV-X线照射，全脑放疗时使用面膜固定，两侧水平大野等中心对穿照射，2GY/次，5次/周，共30GY/15次;SRT时面膜固定后在PHILIPS MX8000CT机下进行2.5mm薄层增强扫描，将CT扫描信息输入BrainLAB AG立体定向治疗计划系统，在至少一名副主任医师参与下勾画靶区和重要保护器官，采用4～6个非共面放射弧照射，通过DVH图选出最优化方案,85%剂量曲线覆盖肿瘤边缘，处方剂量18～30GY，分3～5次完成，5～6GY/次，3次/周。
1.3 随访 本组32例患者均完成随访，采用电话或书信方式进行随访，随访日期从脑转移灶治疗结束开始，算起，所有病例均随访至2006年5月，随访期为3～35个月。至随访结束时尚有3名患者健在，2名存活期已超过18个月。
1.4 疗效判定 以治疗后1个月症状和体征的缓解程度进行评价，同时参考放疗结束后1～3个月的CT或MRI影像资料，分为完全缓解：临床症状和体征完全消失(影像学上病灶完全消失);部分缓解：临床症状和体征不同程度缓解(影像学上病灶缩小至少50%);无效：临床症状和体征无改变甚至加重(影像学上病灶无改变、增大或出现新的转移灶)。生存率以脑转移诊断始算起。
2 结 果
2.1 有效率 全组放疗后完全缓解(CR)率为28.13%(9/32)，部分缓解(PR)率为65.63%(21/32)，总有效(CR+PR)率为93.75%。
2.2 生存率 随访结束时，生存时间超过半年者28例，半年生存率为87.50%;生存时间超过1年者11例，1年生存率为34.38%;生存时间超过两年者3例，生存率为9.38%;全组中位生存时间为9.94个月。本组病例已死亡29例中，因其他部位转移而死亡者14例，因脑部转移灶未控或出现新转移灶者8例，死亡原因不详者7例。
3 讨 论
恶性肿瘤病人脑转移的发生率为5%～10%，而尸检高达15%～20%，原发肿瘤以肺癌为首位，肺癌转移的发生率为24.6%～65.0%，占脑转移瘤的40%～60%[4]。脑转移瘤的预后较差，若不治疗，平均生存期仅1个月左右[5,6]，给与全脑放疗后平均生存期在6个月，有15%可生存1年，仅5%～10%可生存2年或以上。
立体定向放射治疗具有照射精度高，病灶区高剂量，靶区边缘剂量陡降的特点，可以提高肿瘤区的照射剂量，并且可以很好的保护周围正常组织。同时由于脑转移瘤具有以下特点：(1)大多数病灶周围水肿明显，边缘清晰;(2)发现时病灶较小，常小于3mm，(3)肿瘤常位于脑灰质与白质的交界处，故立体定向放射治疗方式。
本组患者均采用立体定向放射治疗加全脑放疗的治疗技术，治疗中对颅内压增高明显者，在积极脱水治疗同时先给与全脑照射，剂量达30GY后改为立体定向放射治疗;对症状较轻者先采用立体定向放射治疗18～30GY/3～6次后改为全脑放射治疗，作者在研究中发现，对于首先使用SRT者，症状缓解较快，这可能与放疗后瘤体缩小，压迫缓解有关。立体定向放射治疗加全脑照射的治疗顺序尚未定论。马缠过等研究认为先全脑照射，一方面可以减低瘤负荷，一方面可以防止新转移病灶的出现;作者认为在可以耐受情况下优先选择SRT有利于临床症状的改善。
本组病例经治疗后中位生存时间为9.94个月，优于文献报道的单纯全脑放疗的3～6个月的平均生存期[7];有效率93.75%，与文献报道相符，1年生存率为34.38%，较文献报道低，可能与治疗例数少、大多数病例一般状态差有关。放疗过程中，为缓解脑转移瘤及放疗引起颅高压症状，可使用地塞米松、20%甘露醇及吡拉西坦等进行脱水治疗，使病人顺利完成治疗。
肺癌合并脑转移确诊后，应根据患者情况尽快制定合理的综合治疗方案，尽量减少患者痛苦，提高生活质量，延长生存时间。立体定向放射治疗加全脑照射是目前较为理想的治疗方法。
【参考文献】
[1] 王云彦，吴承运，陈鹏，等.直线加速器立体定向放射外科治疗脑转移瘤疗效分析[J].功能性和立体定向神经外科杂志，1999，12(4)：34.
[2] 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科[M].北京：人民卫生出版社，1998.1145.
[3] 岳养军，陈菊梅，魏世华，等.X射线立体定向放射治疗配合全脑照射治疗脑转移瘤疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2001，10(2)：112.
[4] Coffey RJ, Flickinger JC, Bissonette DJ, et al. Radiosurgery of solitary brain metastases using the cobalt-60 gamma unit: Methods and results in 24 patients[J]. Jnt J Radiat Oncol Biolphys, 1991, 20 (6) : 1287.
[5] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.586.
[6] 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福.肿瘤放射治疗学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993.815.
[7] 马缠过，赵岚，陈梁，等.38例肺癌脑转移放射治疗效果分析[J].中国肿瘤临床，2002，8(29)：566.
