大肠癌致急性肠梗阻67例诊治体会
发表时间：2010-06-13 浏览次数：418次
作者：徐 静 王仕明 作者单位：新疆伊宁市农四师医院，新疆 伊宁 835000
【关键词】 结肠肿瘤;直肠肿瘤;肠梗阻
1998.1～2006.12月，我院共收治大肠癌引起肠梗阻67例，现就治疗体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组67例，男42例，女25例;年龄33～72岁，平均年龄为56岁;发病至入院时间5h～9d，平均为7.5d;其临床表现及辅助检查完全支持低位肠梗阻;67例均行手术，其中右半结肠癌16例，左半结肠癌及直肠癌51例。
1.2 手术方法 16例右半结肠癌中行一期切除吻合15例，1例因广泛转移无法切除，行回结肠侧侧吻合术;左半结肠癌及直肠癌根据术中具体情况决定手术方案，其中一期切除吻合23例，一期切除肿瘤行结肠近端造瘘12例，Hartmann术5例，Miles手术8例，3例因广泛转移无法将肿瘤切除，仅行近端肠造瘘术。
2 结果
本组67例，一期切除吻合38例，术后一期切除吻合瘘发生为3例，均为左半结肠、直肠癌一期切除吻合术，占8%(3/38)。Dukes分期：B期26例，C期37例，D期4例。术后65例痊愈出院，治愈率97%。死亡2例，死亡率3%，因吻合瘘合并肺部严重感染，多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 诊断 大肠癌并急性肠梗阻一般为完全性梗阻，由于回盲瓣关闭作用，使大肠癌梗阻呈闭襻型狭窄性梗阻。肠腔极度扩张，易造成肠壁血供障碍及水肿，引起肠坏死、穿孔及腹膜炎，所以早期诊断是治疗的关键。首先了解大肠癌梗阻的特点：(1)多数为高龄患者，本组67例中60岁以上有50例。(2)发病开始症状不典型，以腹胀为证，腹疼不明显，多有便秘史。(3)腹部可出现肠型，腹部触诊可有肿块较固定。(4)梗阻后的患者多经胃肠减压后，腹部症状改变不明显。(5)病程长，但很少有病例发生肠绞窄。定位检查需要进行影像学检查：据文献资料[1]腹部x线平片和钡剂灌肠对大肠癌梗阻的诊断率分别为87%和94%。纤维结肠镜诊断较为准确，但由于术前肠道清洁不够，仍受到一定限制。超声检查价廉、无创、方便快捷，诊断准确率86.1%[2]。
3.2 术式选择 大肠癌并发急性肠梗阻大多数为进展期及晚期癌症，患者的年龄大，伴有水电解质紊乱。手术有较高的死亡率和并发症，因此术式选择极其重要。手术的目的由过去追求“解除梗阻，挽救生命，根除肿瘤”，转变为现在“解除梗阻，根除肿瘤，改善生活”。其理想手术方式是一期根治切除吻合术，一期根治切除吻合具有不足之处：术前不能做到肠道清洁准备，术中肠管扩张、水肿、吻合口径不一，切口易感染，吻合口易发生瘘，其发生瘘死亡率达25%～40%[3]。对于右半结肠癌引起的梗阻，一期肿瘤切除吻合已安全可靠的已为大家所公认，本组右半结肠癌16例，进行一期切除吻合15例中无一例发生瘘。对于左半结肠癌及直肠癌行一期切除吻合仍存在争议，本组左半结肠癌及直肠癌有51例，其中一期切除有48例，一期切除吻合有23例，发生瘘有3例，瘘发生率8%，因此在手术中不应过于教条，对于肿瘤可切除的应采取多种手术方式，我们主张在手术中尽量采取一期切除吻合，遵循个性化原则[4]，尽早根除肿瘤，提高病人的远期生存率，最大程度地减轻病人痛苦，降低医疗费用。
3.3 吻合瘘防治 防止吻合口瘘是手术成功的关键。应做好手术期的处理，术前静脉应用抗生素，纠正水电解质失衡。术中应彻底地减压，肠道灌洗要充分，肠管吻合口无张力，血供良好，两断端口径相差2倍以上行端侧吻合[5]，缝合时要两断端黏膜对和，缝线针距一致，做到吻合口“上要空，口要松，下要通”的原则。腹腔盆腔彻底冲洗及充分引流。术后继续使用有效的抗生素，不定期的扩肛或放置肛管排气，全身给予全静脉营养不得少于一周，并用白蛋白、血浆以减轻肠壁水肿。一旦出现吻合口瘘，腹腔引流要通畅或每日用抗生素液冲洗，如吻合口瘘液增加应尽早行肠造瘘术。
【参考文献】
1 梁利波，梁锐华.大肠癌急性肠梗阻的治疗探索[J].临床医学，2003，23(4)：78
2 郝郎松，屈振繁，罗芳，等.梗阻性大肠癌诊治分析[J].临床肿瘤学杂志，2004，9(5)：530
3 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术[J].实用外科杂志，1988，8(1)：1
4 王培戈，吴力群，王海波，等.大肠癌并发肠梗阻的外科治疗[J].山东医药，2001，41(8)：1011
5 汪建平.大肠癌急性肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志，2000，20(8)：460461
