老年急性心肌梗死急诊介入治疗临床疗效评价

　　作者：施红 王书礼　　 作者单位：210008 江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院心内科

　　【摘要】 目的 评价老年急性心肌梗死(AM1)患者直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)临床疗效。 方法 回顾分析78例老年和54例非老年AMI患者梗死相关血管(IRA)急诊PCI的结果，所有患者在术前、术后6 h、术后1 d、术后7 d、术后1月测定C反应蛋白(CRP)，临床随访造影及主要心血管事件。 结果 老年组PCI成功率97%、病死率2%、外周血管并发症发生率3%等与非老年组无显著性差异(P>0.05)，心绞痛发作次数显著多于非老年组(P<0.05)。2组术后6 h、术后1 d CRP水平与术前相比明显增高(P<0.05)，2组之间比较差异无显著性。 结论 老年AMI患者急诊PCI手术疗效预后与非老年组相近，无显著差异。

　　【关键词】 老年人,心肌梗死,介入治疗,C反应蛋白

　　【Abstract】　Objective To investigate the effects of interposition therapy in elderly patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods The outcomes of percutanious coronary intervention(PCI)operation in 78 elderly patients and 54 nonelderly patients with AMI were retrospectively analyzed. C reactive protein(CRP) levels in two groups were determined before implantation and 6 h,1 d,7 d,30 d after implantation respectively. Clinical followup and major coronary events analysis were performed after operation. Results The success rate of elderly group was 97% with a death rate of 2%.The incidence rate of complicated peripheral blood vessel was 3%,all of which showed no significant difference between the two groups. Angina pectoris attacks more frequently in elderly patient group than that in noneldelry group(P<0.05). The concentrations of CRP 6 h and 1 d after operation were much higher than that beforeoperation(P<0.05).There was no significant difference between two groups. Conclusions The efficacy of PCI operation in elderly patients with AMI is equal to that in nonelderly patients.

　　【Key　words】 aged; myocardial infarction; interposition therapy; C reactive protein

　　老年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病死率较高，溶栓禁忌证较多，介入治疗是较理想的治疗方法之一,介入治疗可使梗死相关动脉(infarction related artery，IRA)迅速恢复再灌注，可提高AMI患者住院期间的生存率。C反应蛋白(C reactive protein，CRP)是炎症反应的标志物，对心血管事件有良好的预测价值并且与支架内再狭窄有关。本研究旨在探讨老年人AMI患者急诊冠状动脉介入治疗(PCI)的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 回顾分析2005年1月至2006年12月108例接受PCI治疗的AMI患者的资料。入选标准：(1)持续胸痛30 min至12 h，含服硝酸甘油不能使症状缓解。(2)心电图相应导联ST段抬高≥0.2 mV (至少2个相邻导联) 并动态演变;(3)血清心肌酶超过正常值2倍; (4)冠脉造影显示IRA 100%闭塞或99%闭塞;其中分为老年组(≥60岁)78例，男56例，女22例，年龄60～78岁，平均(67.4±5.1)岁;非老年组(<60岁)54例，男39例，女15例，年龄35～59岁，平均(48.4±6.7)岁。排除标准：①慢性未控制的严重高血压;②近期脑卒中病史;③ 严重肝肾疾病，凝血与纤溶障碍;④活动性消化性溃疡。

　　1.2 方法 所有患者临床判断均符合急性AMI诊断标准且同意做急诊PCI后，立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，静脉注射利多卡因50 mg和肝素5000 IU。尿激酶4万IU冠脉内注入，继以0.6～2.4万IU/min速度注入，血管再通后用量减半，继续注入30～60 min总量50万IU左右。同时建立静脉通道并备临时心脏起搏，然后行冠状动脉造影，根据造影结果结合12导联体表心电图改变判断IRA。用标准方法对IRA行PCI，急诊PCI处理原则：一般只处理IRA (心源性休克除外);IRA 全程有血栓或血栓过多者，先抽吸血栓，经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)后若不能保证IRA开通，则不安装支架。术后留置鞘管4～6 h后拔管。术后口服阿司匹林100 mg，每天1次，氯吡格雷75 mg,每天1次，普通肝素600～800 IU/h静脉滴注或肝素钙7500 IU每12 h皮下注射1次，根据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整用量，APTT应保持在正常值1.5～2倍之间;或选用低分子肝素75 mg，每12 h皮下注射1次;5 d后停用肝素。手术成功标准：PTCA或支架置入后残余狭窄<30%，心梗溶栓(TIMI)血流3级，则急诊PCI为成功。临床成功：指急诊PCI后不伴有AMI、不需作紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)及不发生心脏性死亡等主要心血管事件[1]。分别于术前、术后6 h、术后1 d、术后7 d、术后10月测定CRP。

　　1.3 随访资料 术后电话或门诊临床随访患者心绞痛症状、再狭窄、心源性死亡、AMI及再次血运重建情况。

　　1.4 统计学方法 组间计数资料显著性差异比较采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果b

　　2.1 2组血管病变情况 老年组3支病变数明显比非老年组多。2组梗死动脉、梗死部位比较差异无显著性，2组AMI经PCI治疗IRA的分布见表1。

　　2.2 随访情况 术后电话或门诊随访129例患者(老年组77例，非老年组52例)，总随访率97.73%(129/132)。随访时间5～13月。2组总成功率、病死率、外周血管并发症、心绞痛发作情况、支架内再狭窄率见表2。老年组除院内心绞痛发作次数明显多于非老年组外，余均无显著性差异(P>0.05)。表1 2组冠状动脉造影显示的IRA分布情况注：LM：左冠状动脉主干;LAD：左前降支;LCX：左回旋支;RCA：右冠状动脉;S1： 第一对角支表2 2组AMI患者PCI预后的比较 注：与非老年组比较，*P<0.052.3 CRP水平的变化 2组术后6 h、术后1 d、术后7 d及30 d CRP水平与术前相比明显增高(P<0.05)。2组之间比较差异无显著性。见表3。表3 2组CPR水平比较注：与PCI术前比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　AMI的再灌注治疗包括溶栓和急诊介入治疗。溶栓治疗使IRA再开通，有效率只有50%～60%，再闭塞率高，严重出血并发症发生率为0.5%～15%。目前认为≥75岁老年人一般不采用溶栓治疗，主要因为老年人溶栓时易发生出血，特别是致命性脑出血。近年许多国内外研究提示直接PCI治疗AMI的临床有效性和近期预后可能优于溶栓治疗[2]。对于>70岁的AMI患者PCI可替代溶栓。

　　本研究AMI冠状动脉造影显示：2组IRA严重狭窄程度差异无显著性，对IRA直接PCI总成功率、2组病死率、外周血管并发症发生率无显著性差异，进一步证明老年人AM1急诊PCI安全可靠，与国内报道相类似[3]，仅心绞痛发作次数显著多于非老年组(P<0.05)。这可能是本组研究只对IRA血管干预，而其他狭窄病变未作处理，而老年患者冠脉病变较广泛，较重之故。这也说明对于老年人在急诊开通IRA后要择期对其他病变血管予以干预，以便达到血运完全通畅，以改善有溶栓禁忌证或溶栓失败的老年AMI患者的临床症状及远期预后。

　　炎症在冠状动脉粥样硬化的发生、发展中起重要作用的结论已比较肯定[4]。炎症的严重程度可影响冠状动脉粥样硬化的程度，CRP是炎症反应的标志物，血清中CRP是炎症急性期的反应和非特异性的标志，可用于检测心血管低度炎症状态，对心血管事件有良好的预测价值并且与支架再狭窄相关[5]。表3显示2组术后6 h、术后1 d CRP水平与术前相比明显增高(P<0.05)，表明支架造成血管内皮的损伤，但是老年组与非老年组的术后CRP水平比较差异无显著性，表明2组的预后如心血管事件发生率和支架再狭窄率无明显差异。

　　【参考文献】

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