保乳术治疗早期乳腺癌疗效分析

　　作者：席锋祥 作者单位：(河北省张家口市第五医院外科,河北 张家口 075000)

　　【摘要】 目的:探讨保乳手术治疗早期乳腺癌的手术适应证、治疗方法和治疗的效果。方法：自200302—200805月对60例早期乳腺癌病例实行保乳手术，其中Ⅰ期42例,Ⅱ期18例，所有病例均采用肿瘤局部扩大切除(距肿瘤2cm)，冰冻切片证实肿瘤边缘无癌残留，腋淋巴结清扫，术后辅以放疗、化疗或内分泌治疗。结果：术后所有患者均定期随访，随访时间为8～60个月，其中56例无局部复发和远处转移,1例局部复发，3例发生远处转移。美容效果优良率达93.3%(56/60)。结论:在严格掌握手术指征的条件下，保乳手术加术后放疗、化疗或内分泌治疗，可提高早期乳腺癌患者的生存率,且能保持良好的乳房外形和心理心态。

　　【关键词】 乳腺肿瘤;放射疗法;抗肿瘤联合化疗方案

　　乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤，全世界每年有120万人患乳腺癌，50万人因此而失去生命，女性恶性肿瘤占城市中第一位，农村中占第二位。美国女性约1/10患乳腺癌。乳腺癌是一种全身性疾病,癌细胞一般经淋巴和血液途径扩散转移。区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用,但不是癌细胞滤过的有效屏障,血流扩散更具有重要意义,这一观点成为早期乳腺癌行乳房保留性手术的理论依据[1]。近年来，随着文化观念的转变，女性在对美的追求上也有了很大的变化，展示乳房美逐渐成为时尚。然而，对于那些不幸罹患乳腺癌又不得不施行乳腺切除术的女性来说，乳房却是她们心中无可奈何的痛。如何才能既保留住乳房又确实地切除肿瘤、减少转移和复发?近年发展起来的保乳手术，很好地解决了部分病人的这个问题。本院自200302—200805月对60例早期乳腺癌患者实行保乳手术并辅以放疗化疗和内分泌治疗,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组60例,均为女性,中位年龄45(24～65)岁。术前病理证实均为原发性乳腺癌,其中Ⅰ期42例,Ⅱ期18例。术前双乳钼靶X射线片显示均为单发肿瘤。病理类型:浸润性导管癌13例,髓样癌9例,导管内癌7例,单纯癌14例,浸润性小叶癌3例,腺癌12例,粘液样癌2例。

　　1.2 手术适应证 (1)单发肿瘤,瘤体直径≤3cm,活动度可，边界相对清楚。(2)肿瘤边缘至乳头的距离≥3cm。(3)乳头无内陷、溢血或溢液,乳头乳晕部皮肤

　　无变硬、水肿、糜烂、溃疡等。(4)腋窝无淋巴结转移。(5)无远处转移。(6)患者自愿接受保乳手术,且有条件接受术后综合治疗和长期随访者。另外，考虑术后的外形效果，还要综合评估瘤体大小和与乳房的比例，乳房丰满者更为适合。(7)无绝对禁忌证(绝对禁忌证包括：乳房多个原发病灶，且位于不同象限;钼靶X线摄片提示乳房内弥漫性微小钙化，伴有恶性特征;患侧乳腺曾接受放射治疗;保乳手术标本切缘阳性，经扩大切除，仍无法达到切缘阴性者;妊娠是进行乳腺放疗的绝对禁忌证，但可以在妊娠后期进行保乳手术，待分娩后进行放射治疗)[2]。

　　1.3 手术方法 于距肿瘤边缘2cm，以癌块为中心，顺着皮纹取梭形切口。肿瘤切除后,分别在乳腺残端四周各取2～3片乳腺组织送冰冻切片检查,确保无癌残留。同时切除的标本缝线标记,进行病理石蜡切片检查。腋窝淋巴结的清除方法:①腋窝淋巴结的清扫和外上象限癌块尽量用一个切口。②位于内上象限或内下、外下象限的病灶,采用两个切口。如果术中乳腺切除残端病理检查发现有癌残留时即行改良根治术。距残端5cm以内有癌残留者判定为断端阳性,本组病例残端阳性率为0。

　　1.4 术后综合治疗 60例患者术后第4d全部采用续贯综合治疗。接受化疗、放疗，部分患者内分泌治疗。全乳腺及腋窝用8mV X射线切线照射,剂量45～50Gy,锁骨上、下区和内乳区分别用8mV X射线30Gy和电子线20Gy照射,全部患者在放疗后,瘤床用电子线追加15～20Gy。术后所有患者均接受全身性化疗,方案主要为环磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶(CEF方案),部分为表阿霉素+紫杉醇,每3周1次,行6～8个周期。化疗结束后，雌激素受体阳性患者口服他莫昔芬。

　　2 结果

　　2.1 随访情况 全部病例定期随访。将局部复发定义为距原手术瘢痕3cm以内的皮肤、皮下或乳腺实质内的复发,超出该范围的乳腺内恶性病变则认为是第二原发的乳腺癌。随访时间8～60个月,56例无局部复发和远处转移，占93.3%,1例局部复发，3例发生远处转移。

　　2.2 美容效果 56例美容效果评为好或良好,仅4例外形稍差,总满意率为93.3%。4例差的原因是因为复发转移。大部分患者对手术效果满意。

　　3 讨论

　　乳腺癌是一种全身性疾病,其术后的预后既取决定于手术方法的选择，也决定于癌肿的分化程度和机体的免疫反应。而局部切除范围的大小与生存率并无影响。马里兰州贝塞斯达国家癌症研究所的Matthew M.Poggi博士及其同事对237例女性早期乳腺癌患者进行了平均为期18.4年的随访，这些患者随机采用乳腺切除术或保留乳腺的治疗。研究人员指出：“在随访期间，早期乳腺癌患者采用乳腺切除术和保留乳腺治疗的总生存率和无瘤生存率没有明显差异[3]。”Veronesi等研究报道了701例乳腺癌随机对照保乳手术和根治术后20年的随访结果,生存率分别为58.3%和58.8%,局部累计复发率分别为8.8%和2.3%,乳腺癌所致病死率分别为26.1%和24.3%,证明了保乳手术的远期疗效与根治术是一致的[4]。这些观点成为早期乳腺癌行保乳手术的依据。

　　早期乳腺癌的保乳手术治疗既要保证手术效果,也要重视术后乳房的美容效果,只有两者兼有才能保证患者的身心健康。保乳术后乳房外形的影响因素主要包括患者的年龄、乳房的大小、外形;肿瘤的部位、大小、深度以及手术的方式和放化疗的情况等。本组中9例绝经后的患者术后外形不是很好,这可能与其乳腺萎缩和乳房下垂关系密切。

　　放疗在早期乳腺癌保乳术后起了很重要的作用,但大剂量的全乳放疗可造成局部皮肤明显色素沉着，乳腺缩小，皮肤毛细血管扩张，皮下组织纤维化,从而影响了乳房的美容，降低了生存质量。术后化疗或内分泌治疗能在一定程度上降低区域淋巴结远处转移率,因此乳腺癌术后必须给于放疗、化疗或内分泌治疗。

　　保乳手术是乳腺癌治疗过程中的一大发展，是治疗观念的一次转变，它使女性患者术后能像正常人一样，昂首挺胸，重拾起女性的自信，可以说是乳腺外科史上的一次新飞跃。但要保证手术成功，除必须严格掌握手术适应证外，手术医院必须具备保乳手术的相关设备和技术。此外，保乳手术应在取得病人的充分理解和保证术后随访的情况下进行，否则将影响手术效果。

　　【参考文献】

　　1 张保宁,余子豪.乳腺癌保乳手术的几个关键问题[J].中华肿瘤杂志,2001,23(6):523524

　　2 刘阳,王立国.保乳手术治疗早期乳腺癌的临床分析[J].实用医学杂志,2006,22(20):24112412

　　3 Fisifer B,Anderson S,Bryan TJ,et al. Twenty year follow up of a randomized trial comparing total masteetomy,lumpeetomy,and lumpeetomy plus irradiaton for the treatment of invasive breast cancer[J]. N Engl J Med,2002,347(16):12331241

　　4 Veronesi U,Cascinelli N,Mariani L. Twenty year follow up of a randomized study comparing breastconserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J]. N Engl J Med,2002,347(16):12271232