原发性肝癌自发性破裂出血30例分析
发表时间：2010-05-20 浏览次数：485次
作者：应荣培 密雷 陈贵平 作者单位：317600 浙江省玉环县中医院(应荣培) 318000 浙江省温岭市第二人民医院(密雷) 310000 浙江省肿瘤医院(陈贵平)
关键字：原发性肝癌自发性破裂出血
原发性肝癌自发性破裂出血常见，发病急，治疗棘手，预后差。近5年来，本科手术治疗30例，现作一分析，报告。
1 临床资料
本组30例，其中男24例，女6例，年龄27～72岁(中位年龄51.5岁)。肝癌的诊断，依据病理学确诊15例，其余依据影像学和AFP诊断。合并肝硬化20例，其中15例有肝功能失代偿表现，凝血酶原时间有不同程度延长(平均17.8s)。肿瘤部位：右肝20例，左肝10例。肿瘤大小：直径3～15cm(平均7.5cm)。临床表现：上腹部剧烈疼痛25例;腹膜刺激症状伴面色苍白血压下降16例。实验室检查：AFP>500ng/ml(放免法)21例，血红蛋白<100g/L 22例。诊断性腹腔穿刺抽出不凝固的血性液体22例;B超、CT检查发现肝癌破裂出血15例。治疗方法：非手术治疗12例，采用输血、输液及止血剂等对症治疗，原因是病情危重，不宜或拒绝手术治疗，其中1例存活30d，其余均在短期内死亡;手术治疗18例，采用局部填塞压迫止血5例、肝动脉结扎6例、肝动脉置皮下植入式输药泵5例、出血部位局部切除2例，其中7例存活3个月以上，最长1例生存12个月。
2 讨论
2.1 原因
原发性肝癌破裂出血的确切原因目前尚不清楚，临床上常找不到明显的诱发因素，称为自发性破裂出血。有学者认为：由于肿瘤生长快，压迫回流静脉，使肿瘤内部瘀血、压力增高、肿瘤中心液化，因为肿瘤边缘组织脆弱，当肿瘤位于肝脏表面时，外伤或腹内压力突然增高，膈肌运动摩擦即可造成破裂出血[1]。此外，肿瘤常使相应部位门静脉与肝动脉分支发生交通形成动静脉瘘，使门静脉压力增高、血管壁变薄，最终导致肿瘤破裂出血。也有认为肝硬化、门静脉高压症及凝血机能障碍是肝癌破裂出血的原因[2]。
2.2 诊断
对已确诊为原发性肝癌的患者，突发剧烈腹痛伴内出血表现，诊断并不困难。但有部分肝癌患者，以腹痛为首发症状，易误诊为其它疾病，文献报道误诊率达10%～60%[3]。本组8例误诊。误诊主要原因：(1)无肝炎和肝硬化病史，平常健康状况良好，突发上腹痛和内出血症状不明显时，易误诊为急性胃穿孔或急性胰腺炎等;(2)有肝炎、肝硬化腹水的患者，出血量少，腹痛和腹膜刺激症状不明显，又未及时腹穿，易误诊为腹水增多;(3)出血量不多、症状不典型时易漏诊，以后再次大出血时才明确诊断;(4)个别患者以贫血入院，查找慢性失血原因时才发现肝癌破裂出血。作者认为，只要对肝癌自发性破裂出血有充分的认识和警惕，详细询问病史，尤其肝硬化患者后期有上腹部胀痛，应认真查体，重视腹痛和休克症状，及时行诊断性腹穿，这对大多数患者可及时确诊。近年来随着影像诊断技术的发展，肝癌破裂出血的诊断水平又有明显提高，BUS、CT、MRI和选择性腹腔动脉造影等检查不仅能明确发现肝癌病灶的大小、范围，并且对转移灶和出血有较高的诊断准确率。
2.3 治疗
肝癌自发性破裂出血直接威胁患者的生命，在治疗时不能控制出血是造成治疗失败的关键。目前治疗肝癌破裂出血的方法较多，除了个别小肝癌破裂出血经肝脏不规则切除后有存活10年以上报道[4]外，绝大多数患者预后不良。一般认为非手术治疗效果差，病死率达100%。作者认为当患者情况不允许急诊手术时，采用积极的非手术治疗可为手术创造条件。近年来采用经腹腔动脉插管选择性肝动脉栓塞有一定的止血作用，可以作为非手术治疗的一个重要方法。手术治疗的方法较多，局部填塞压迫止血效果不好，但在基层医院仍可作为应急措施。肝动脉结扎和经肝动脉栓塞治疗止血效果好，并且对肝癌有一定的治疗作用，该方法简便、安全、创伤小，适合大多数肝癌自发性破裂出血患者。肝动脉结扎或栓塞的主要并发症是术后肝衰，因此对肝功能较差或有门静脉癌栓者，应选择性结扎肝动脉分支，术后持续吸氧和护肝治疗，以防止肝衰发生;对肿瘤小、局限性和患者一般情况好、能耐受叶肝切除者，行肝脏不规则切除，这是远期效果最好的治疗方法。总之，对肝癌破裂出血应采取积极态度，创造条件，通过手术治疗达到止血目的，使其能得到后续的进一步治疗。
【参考文献】
1 Roberte-Falvove MD.Vltrasount evoluation of blunt abdominal trauma.J Trauma,1999，42:384.
2 Michael F. Evolution of management of majoa nepatic trauma. J Tranma， 1995，39:344.
3 John D,Reisman MD ,Analgsis of 46 intrad bominal wortic in juries from blunt trauma. J Trauma，1990，34：1294.
4 Margorel F. Evolution of munagemeint of blunt liver in yers inadulfs. J Traume,1990，34：1495.
