遗传性非息肉病性大肠癌１６个家系６０例报告
发表时间：2010-05-20 浏览次数：509次
作者：陈会林 李建胜 作者单位：314001浙江省嘉兴市中医院肿瘤外科(陈会) 314000浙江省荣军医院肿瘤外科(李建胜)
关键字：遗传性非息肉病性大肠癌
遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)是一种常染色体显性遗传的综合征，又被称为Lynch综合征，占结直肠癌的1%～6%。作者共发现16家系60例HNPCC，现与随机收集散发性大肠癌(SCRC)35例作一对照分析。
1 临床资料
1993年8月至2006年3月，调查了16个家系共60例HNPCC，其中男34例，女26例，年龄20～71岁(平均44.46岁)。均行全结肠纤维镜检查，并经病理诊断。诊断参照国际HNPCC合作小组1991年制定的Amsterdam国际标准(标准Ⅰ)和1998年修订的HNPCC国际标准(标准Ⅱ)。
2 结果
2.1 16个家系发病情况
见表1。参照HNPCC国际标准Ⅱ，编号9、13号家系属Lynch综合征Ⅱ型。表1 16个家系HNPCC家族发病情况(略)
2.2 确诊家系与SCRC临床特征比较
HNPCC年龄20～71岁(<50岁占70.0%)，患第一癌时平均年龄(44.46±11.6)岁;35例SCRC年龄40～85岁(<50岁占8.6%)，患第一癌时平均年龄(63.5±11.0)岁。两组比较，差异有非常显著性(P<0.01)。
3 讨论
大肠癌患者中约15%～25%有家族史，其中5%～10%患者的家族史符合孟德尔定律，亦即符合常染色体显性遗传的特征。临床上依据有无多发性息肉病，可将遗传性大肠癌分为遗传性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠癌二大类。HNPCC是一种常染色体显性遗传病，与散发性大肠癌不同的是它具有高度的家族聚集性，一级亲属的外显率为50%，二级亲属的外显率为25%[1]，所以，诊断HNPCC通过先证者的病史调查并对其进行家谱分析是一个主要方法。本组编号9、13家系，符合标准Ⅱ。
HNPCC的临床特点是发病年龄早，平均比散发性大肠癌早20年(普通人群中大肠癌平均发病年龄65岁)，中位确诊年龄约45岁,且在家系中有发病年龄逐代提前现象，本组平均发病年龄(44.46±11.6)岁。约70%的SCRC发生于近端结肠至脾曲部分结肠，本组多发近段结肠。HNPCC患者同时或异时SCRC的发生率高，有报道[2]，18%和24%的病人发生同时和异时SCRC，第一次癌切除后10年内再发SCRC的机会40%～45%。
HNPCC的发病机制，一般认为90%以上的HNPCC肿瘤表现为微卫星不稳，由于MMR基因突变失活，造成错配修复缺陷，在DNA简单重复序列上积累成千上万的体细胞突变;MMR基因家族中hMSH3基因编码区Poly(A)和hMSH6基因编码区Poly(G)序列也是MIN肿瘤移码突变的热点[3]。组织病理学上90%以上HNPCC肿瘤为二倍体或近似二倍体。肿瘤多呈外向型、膨胀型生长，分化差，尤黏液腺癌、印戒细胞癌，肿瘤组织中常有多量淋巴细胞浸润和Crohn's样反应。与SCRC相比，HNPCC腺瘤发生早，多含有更多绒毛结构和不典型增生，癌变速度可能更快[3]。肠外恶性肿瘤如子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、小肠癌、肝胆系统癌、胰腺癌、泌尿系统癌、乳房癌和皮肤癌在HNPCC家族成员中发病率高，以子宫内膜癌最常见，发生年龄较普通人群早20年以上。
随着我国癌症诊断技术水平的提高，入院时能提供其亲近中患者癌症情况者逐年增加，但是由于家庭组成趋于小型化，这对遗传性疾病系谱分析不利。所以作者认为，对先证者年龄较轻、患右半结肠癌和HNPCC相关恶性肿瘤者，如有条件应作基因分析。目前应用于临床的检查方法有微小卫星DNA不稳定性检测和错配修复基因HMmh2、Hmlhl等。对HNPCC患者及其家庭成员进行随访，是诊断和预防HNPCC极其重要的一个环节，尤其是对其一级亲属，由于HNPCC家系中大肠癌占所有肿瘤的70%左右，所以对患者及家族成员行纤维结肠镜检查尤为重要。结直肠检查：HNPCC患者的腺瘤和癌灶多发生于脾曲以上的近端结肠，20岁起发生结直肠癌的危险性开始增加，至60岁时，57%～80%的患者将发生结直肠癌，定期肠镜检查是有效的监控手段，目前多数学者主张对HNPCC家族成员自25岁起，每1～2年做一次肠镜检查，一直到60岁，但是否应行预防性结肠次全切除尚有争议[3]。虽然行预防性结肠切除术者较定期肠镜检查者平均寿命延长2.1年，但当分析中加入生活质量评估后，定期肠镜检查成为预防肠癌的最佳模式[2]。由于HNPCC患者的胃、肝、肺、子宫内膜和卵巢癌的发病机会明显增加，也应每1～2年定期检查，特别是有症状者应随时动态检查。基因诊断：HNPCC诊断的确立以往大多通过获得尽可能详尽的家族史，但得到客观准确的记录往往很困难，而且小家庭限制了信息的获得，通过分子生物学方法识别患者MMR基因缺陷，使准确诊断HNPCC成为可能。对缺乏家族史但高度怀疑为HNPCC的患者，若通过检测发现有MMR基因缺陷，就能确诊为HNPCC，进而对其家属进行筛查和干预。在收治大肠癌患者时，应了解其家族癌症史。在诊治HNPCC时，须告知患者的一级亲属(兄弟姐妹、子女和年龄70岁以下的父母)，使其知道自己属患大肠癌危险性最大的高危人群[5]。
【参考文献】
1 张亚历,张振书,杨希山，编.大肠癌的基础与临床.上海:科学技术文献出版社,1999.27～29.
2 Lynch HT,Ricy BD,Weissman SM,et al.Hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma(HNPCC)and HNPCC like families,problem in dignosis,surveillance,and management.Cancer,2004,100(1):53～64.
3 MarraG ,Boland CR .Hereditary nonpolyposis colorectal cancer,the syndrome ,the genes ,and historical perspectives.J Natl Cancer Inst，1995,87(15):1114～1125.
4 Syngal S,Weeks JC,Schrag D ,et al .Benefits of colonoscopic surveillance and prophylactic Colectomy in patients with hereditary nonpolyposis colorectal cancel mutations .Ann Intern Med,1998,129(10):787～796.
5 李建胜.遗传性非息肉性大肠癌12个家系42例临床报告.中国肛肠杂志，2005,25(10)：28～29.
