分区性（选择性）颈淋巴结清扫术在治疗分化型甲状腺癌的应用
发表时间：2010-04-28 浏览次数：625次
作者：袁旦平 毛大本 作者单位：315010 浙江省宁波市第一医院肿瘤科
【关键词】 淋巴结
作者自2000年1月至2006年6月对34例分化型甲状腺癌伴颈淋巴结转移患者行分区性(选择性)颈淋巴结清扫术，不行全颈清扫，根据原发病变设计手术方案，仅清扫区域淋巴结，在清扫淋巴结同时减少不必要的损伤，能更有效保留患者的外观及功能。
1 资料与方法
1.1 一般资料 34例患者中男6例，女28例;年龄9～64岁，≤45岁22例，>45岁12例。其中21例行中央区清扫术，13例行颈后区清扫术。原发癌灶最大直径0.5～3.0cm，其中最大直径<1.0cm 8例，伴有钙化10例。
1.2 手术方式 34例患者均行患侧甲状腺叶+峡部切除，所有患者均行术中冰冻切片证实为分化型甲状腺癌，临床证实有喉返区淋巴结肿大，行中央区清扫(指气管前加喉返区淋巴脂肪组织清扫术)，喉返区外部淋巴结肿大，则加行颈后区(Ⅱ～Ⅴ区)清扫术。其中有4例因复发于术后2～37个月再行改良颈清术。
1.3 术后病理 34例病理标本中乳头状癌31例、滤泡状癌3例;其中4例有包膜外侵犯，均伴有颈淋巴结阳性，以Ⅵ、Ⅳ区为主，淋巴结阳性数2～18枚。本院另有5例术前资料示中央区淋巴结肿大，术中中央区清扫后病理未见转移淋巴结，仅为炎症性，未计入本组资料。
2 结果
34例患者术后切口均Ⅰ期愈合，无喉返神经损伤和甲状旁腺机能减退等并发症，颈部无瘢痕挛缩及牵涉性疼痛，颈部肌肉无僵硬萎缩，外形丰满，亦无肩下垂、抬肩无力及肩部疼痛症状。其中1例出现耳后区皮肤麻木、感觉迟钝。另1例损伤胸导管，术中即行结扎，术后恢复良好。本组患者随访0.5～5.5年，失访2例，无死亡病例。其中4例因出现患侧颈淋巴结复发而再次行改良颈清术。
3 讨论
分化型甲状腺癌主要指乳头状癌和滤泡状癌，约占所有甲状腺癌80%，其临床恶性度低，生长缓慢，手术治疗效果相对较好。尽管甲状腺乳头状癌有较高的区域淋巴结转移率，但因其病程长，病死率低，仅占12%～20%[1]。因此，对甲状腺癌的治疗在考虑患者生存率的同时，近年来更加注重患者的生存质量，高度重视功能保留。故作者对34例有颈淋巴结转移的分化型甲状腺癌施行了患侧腺叶+峡部+分区性(选择性)颈淋巴结清扫术。
3.1 颈淋巴结清扫术中淋巴结的分区及分区性(选择性)颈清术的依据 根据1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金协会及Robbins1998年的修改[2],颈部淋巴结分区划分如下：Ⅰ区：颏下区后颈下区淋巴结。Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平。前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，为该肌所覆盖。Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌下腹与颈内静脉交叉处。Ⅳ区：颈内静脉下组，从肩胛舌骨肌下腹至锁骨上。Ⅴ区：枕后三角区，称之为副神经淋巴结，包括锁骨上淋巴结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。Ⅵ区：内脏周围淋巴结或称前区，包括环甲膜淋巴结、咽后淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。分化型甲状腺癌的淋巴转移较有规律，最常见的转移区域为气管前及喉返区，多为淋巴转移的第一站[3]。MD安德森肿瘤中心的临床资料[4]显示甲状腺癌的淋巴转移多为Ⅵ区(90%)、Ⅳ区(52%)、Ⅲ区(45%)。本资料亦显示以Ⅳ区、Ⅵ区为主且复发之4例患者转移淋巴结中均有Ⅵ区(+)。李树玲[5]根据1173例甲状腺癌外科治疗分析;腺内型癌合并治疗性及选择性颈淋巴结清扫术20年以上无瘤生存率分别为84.3%及93.9%，腺外型癌分别为31.9%及77.4%(P<0.01),两种类型癌的远期疗效均以选择性颈淋巴结清扫术明显优于治疗性颈淋巴结清扫术。而高分化甲状腺癌患者多为年青女性，依据美国癌症协会将45岁作为分界，当属低危人群，即使以多功能保留改良颈淋巴结清扫术治疗仍然给外观及颈部功能造成很大障碍，给生活及工作造成不利因素，此类低危人群复发者毕竟为少数。李树春指出[6]：为了救治少部分患者而牺牲大多数患者的健康，降低了大多数人的生活质量，这种过激的治疗是不对的，也是不应该的。
3.2 分区性(选择性)颈清术的手术适应证 对于分化型甲状腺癌，判定患者是否有颈淋巴结转移及范围，是决定分区性(选择性)颈淋纠结清扫术术式选择的关键。本组患者术前均常规检查B超或颈部CT、MRI。如术前检查未发现有颈淋巴结肿大，只需行中央区探查，如探查阴性，则不行预防性选择性颈淋巴结清扫术。如术前检查颈淋巴结阴性，而术中探查Ⅵ区有转移淋巴结，如<4枚，则仅行Ⅵ区清扫。如Ⅵ区探查有较多转移淋巴结(>4枚)，进一步探查清扫胸锁乳突肌后方和颈血管鞘周围(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区)即行中央区及颈后区清扫术。如颈部有广泛多发成串甚至融合肿大淋巴结，则应行改良颈淋巴结清扫术。该部分患者未归入本组资料讨论。
3.3 分区性(选择性)颈淋巴结清扫术时手术要点 中央区颈淋巴结清扫术的方法是常规暴露喉返神经，切开颈总动脉鞘，沿喉返神经水平清扫该区域的淋巴脂肪组织直至锁骨水平;再跨过喉返神经，清扫气管旁淋巴脂肪组织，并清除胸骨切迹上方气管前淋巴组织。本组复发2例均仅行中央区清扫术所致。
3.4 疗效评判及复发监测 本组资料显示分化型甲状腺癌以女性为主，年龄≤45岁为多见，肿瘤最大径多数>1cm，病理分析乳头状癌占91.2%，滤泡状癌8.8%，而行分区性(选择性)颈淋巴结清扫术复发4例(11.8%)，复发部位亦多为中央区附近。再行改良颈淋巴结清扫术仍有较好疗效。随访至今未见再次复发，而复发的4例中其中1例复发时间为2个月，分析当时有手术未彻底可能。
本组资料样本较少，但综观术后疗效及功能保全，分区性(选择性)颈淋巴结清扫术不失为分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术中一种较满意的治疗方式。至于与改良根治性颈淋巴结清扫术相比较是否降低患者的预后及生存率，尚需更长期的随访。
【参考文献】
1 李树玲综述.甲状腺乳头状癌的外科治疗. 国外医学肿瘤学分册，1984,9(4):193.
2 Robbins KT. Classification of neck dissectin: Current concepts and future consideration sotolaryngol.North Am,1998,31(3):639～655.
3 张滨.甲状腺癌颈淋巴结清扫术的适应证及手术要点.临床外科杂志，2006，14(3)：139～140.
4 Frankenthaler AR, Sellin RV, Canglr A, et al. Lymph node metastasis from papillsry follcular thyroid carcinoma in young patients .Am J Sarg,1990,160(4):341～343.
5 李树玲.我国甲状腺癌外科现状与展望.临床外科杂志，2006，14(3)：129～130.
6 李树春.关于甲状腺癌手术治疗的一些问题.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(8)：449～450.
