腹腔温热灌注化疗治疗中晚期结肠癌的疗效分析

作者：金响国作者单位：齐齐哈尔医学院第一附属医院普外二科 【摘要】  目的 探讨中晚期结肠癌根治或姑息切除术后应用腹腔内温热化疗（IHCP）的远期疗效。方法 2000年12月~2005年12月间收治中晚期结肠癌104例，其中IHCP组53例，对照组51例，IHCP组在术后2小时内使用加温灌注装置将加温的丝裂霉素溶液连续灌注入腹腔，腹腔内液体的温度维持在43~44℃之间，时间60~90分钟。结果 经治疗患者全部痊愈出院，追踪随访5年生存率IHCP（49.0%）较37.2%明显提高。结论 IHCP做为结肠癌术后的一种辅助治疗，效果肯定。 【关键词】  结肠癌 温热化疗 腹腔　　中晚期结肠癌手术切除后约有半数死于腹膜转移。腹腔内游离癌细胞及微小癌灶是导致腹腔转移的主要原因。手术切除结合腹腔温热化疗（IHCP）（intraperitoneal hyperthermia chempperfusion,IHCP）是国内外常用的一种综合治疗中晚期胃肠道癌的方法［1］。我院自2000年12月~2005年12月共收治中晚期结肠癌患者104例。其中手术结合IHCP53例（IHCP组），手术后常规化疗51例（对照组）。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  男68例，女36例，年龄33~78岁，平均45.2岁，术中证实均有不同程度的浆膜浸润，随机分为IHCP组和对照组。IHCP组53例，男43例，女19例，平均年龄44岁。肿瘤部位：右半结肠19例，左半结肠34例。Dukes分期：Dukes B期23例，Dukes C1期17例，Dukes C2期12例，Dukes D期1例。组织学分类：腺癌42例，粘液癌7例，未分化癌2例。对照组51例，男33例，女18例，平均年龄46岁。肿瘤部位：右半结肠16例，左半结肠35例。Dukes分期：Dukes B期22例，Dukes C1期17例，Dukes C2期10例，Dukes D期2例。组织学分类：腺癌40例，粘液癌8例，未分化癌3例。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  IHCP组  行结肠癌根治52例或姑息切除1例，手术结束关腹前将一根硅胶管置于上腹肝脏，横膈膜表面作为灌注用，另一根硅胶管置于Douglas窝供排液用，两者均连接于加热灌流器。进入腹腔的灌注液一般保持在44.5~45℃，而流出液的温度一般为43~44℃。持续灌注时间60~90分钟，腹腔灌注液为加温的蒸馏水，丝裂霉素C（MMC）、生理盐水（４μg/ml,20μg/m2），平均流速100~150ml/min，总灌注量5000~10000ml，最后将43~44℃的0.2%氟尿嘧啶溶液500ml置于腹腔内，夹管保留1h后排出。IHCP过程中，应密切观察心肺功能的变化。术后2周后行常规静脉化疗。

　　1.2.2  对照组  结肠癌根治术49例，姑息切除2例后不做IHCP，术后2周后开始静脉滴注5-Fu，剂量500~750mg，丝裂霉素4~6mg，连续7天为1疗程，每一个月进行1个疗程，3个月后休息1个月，总化疗时间1~2年。

　　2  结果　　　　术后全部病例追踪随访，随访率100%，时间90天~6年，按寿命表法计算。全组3、5年生存率分别为55.8%(58/104)，43.3%(45/104)。IHCP组3、5年生存率为60.4%(32/53)，49.1%(26/53)对照组（26/51）51.0%，37.3%(19/51)。

　　3  讨论　　　　结肠的恶性肿瘤侵及或侵出粘膜就有可能发生癌细胞脱落于腹腔，这种癌细胞具有很高的活性，可造成腹膜内种植，对于这类微癌灶，肉眼很难观察到其在腹腔的存在，无法用手术完全扫除。而免疫疗法不足以消灭已经生长的肿瘤，化疗难以使所有的癌瘤获得根治性效果，总有一部分肿瘤细胞处于不敏感状态或产生耐药性，同时静脉用药的毒性高限制了药物的剂量。自1980年由Spratt首先将IHCP应用于临床，至今已有20多年的历史，做为胃肠系肿瘤和卵巢肿瘤术后的辅助疗法，在国内外已广泛应用。它能有效地杀灭腹腔内游离的肿瘤和微小癌转移灶，在治疗上起到优于单纯化疗和免疫治疗的作用［2］，经过研究发现癌细胞比正常细胞对热的耐受性差［3］，湿度大于43.5℃时，可选择性地破坏肿瘤血管，致癌细胞死亡，而正常组织则不受损害，另外温热环境促使癌灶内压氧糖分解率上升，乳酸增多，氧分压及pH值下降，导致瘤内环境呈酸性状态，提高了癌细胞对湿度的敏感性，影响了肿瘤细胞的增殖及脱氧核酸（DNA），核糖核酸（RNA）的合成，此时使用抗癌剂能促进药物进入瘤体，延长了化疗药物的作用时间，增强了化疗药物的作用。同时，IHCP不使肿瘤或肿瘤细胞直接暴露于热和高浓度的48.2%的动脉瘤患者在破裂前会出现某些警告性先兆即警兆症状，其发生率在女性略高，并随着年龄的增加而递减，男性较明显。动脉瘤破裂前出现警兆症状的原因有：1）动脉瘤急性扩大，表现为局部头痛、眼痛和面痛、视力减退、视野缺损和眼外肌麻痹等；2）动脉瘤少量漏血，表现为全头痛、恶心、颈背痛、畏光、嗜睡等；3）局部缺血，可能与动脉痉挛有关，也可能是血管闭塞或栓塞而致，表现为运动和感抗癌药物作用下，热还能增加肿瘤细胞对化疗药物的摄取，从而加强对肿瘤的杀不满效应。目前，在IHCP化疗中选择药物较多的是5-Fu和MMC［4］，其次是顺铂，因为5-Fu和MMC与热有协同作用［5-6］，所以主张联合应用，本组IHCP中，先用蒸馏水和MMC生理盐水溶液灌注，再用5-Fu液灌入腹腔夹管保留1小时，原因是温热，低渗环境能使癌细胞肿胀、破碎、溶解。有利于杀死癌细胞。而MMC和5-Fu联合使用可增强药物作用和疗效，又不增加毒性，达到了减少毒性而又不减低疗效的目的。本组中晚期结肠癌患者在IHCP化疗后，患者的生理状态，血液生化和腹膜无不良影响，不影响伤口愈合，未发现有腹腔内出血、肠麻痹、吻合口瘘等并发症，3、5年生存率为60.4%及49.1%，较对照组的51.0%及37.3%明显提高，说明IHCP化疗是中晚期结肠癌治疗中一种有效的治疗途径。随着腹膜浸润深度的增加而减少，且不能降低肝脏或其他脏器的肿瘤转移。因此提高IHCP对组织的穿透性，也许是提高IHCP疗效的一个有效途径。

【参考文献】  　　［1］ Fujimoto S.Shrestha RD,kobayashi K,et al.Positive results of combined therapy of surgery and intraperitoneal hyperthermic perfusion for far-advanced gastric cancer［J］.Ann surg,1990,212(5):592-596

　　［2］ 陈利生，卢全书.手术和腹腔内温热灌注化疗联合治疗胃肠道癌［J］.广西医学，1993，15（2）：106-108

　　［3］ Caiabro A,Singletary SE,Tuckers,et al.In vitro thermo-chemosensitivity Scre ening of spontaneous human tumors:Significant potentiation for eisplatin but not adriamycin［J］.Int J Cancer,1989,43(3):385-390

　　［4］ 陈俊青.胃肠道癌术后复发的诊治［J］.中国实用外科杂志,1995,15(12):709-710

　　［5］ Brenner DE.Intraperitoneal chemothe rapy:a review［J］.J Clinoncot,1986,4(7):1 135-1 147

　　［6］ Fujimoto S,TakahashiM,et al.cytohistol ogicassessment of antitu-mor effects of intraperitoneal hyperthermic perfusion with mito-mycinc for patients with gastric cancer with peritoneal metastasis［J］.Cancer,1992,70(12):2754-2760