直肠癌术后放疗应用有孔泡沫板对小肠照射剂量的影响

　　作者：武莉萍，薛 鸣，杨留勤，高国伟 作者单位：河南省新乡市中心医院放疗科

　　【摘要】 目的 探讨直肠癌术后放疗应用有孔泡沫板对小肠剂量的影响。方法 8例直肠癌术后患者，俯卧位垫和不垫有孔泡沫板两种体位下，分别进行CT模拟定位。进行3野三维适形计划的设计，比较两种体位下小肠的最高剂量，以及在20、30、40、45Gy等剂量水平小肠受照体积(V20、V30、V40、V45)。结果 使用有孔泡沫板时，小肠在20、30、40Gy剂量水平受照体积显著降低(P<0.05);但其受照最高剂量及45Gy剂量水平受照体积减少不明显(P>0.05)。结论 直肠癌术后放疗，应用有孔泡沫板能减少小肠的受照体积。

　　【关键词】 三维适形放射疗法;有孔泡沫板;直肠癌

　　Influence of Bellyboard on Volume and Dose of Small Bowel in Radiatherapy of Postoperative Rectal Cancer

　　WU Liping，XUE Ming，YANG Liuqin，GAO Guowei

　　Department of Radiation Oncology, Xinxiang Central Hospital，Xinxiang 453000，ChinaAbstract：Objective To assess the effect of bellyboard on volume and dose of small bowel in postoperative rectal cancer patients treated with threedimensional conformal radiotherapy. Methods Eight patients with rectal cancer after radical operation were examined by CT scan.. Two sets of images were taken for the whole pelvis with or without bellyboard. By a 3D planning system′ a threefield technique was planned. The max dose and dosevolume of small bowel at the 20Gy,30Gy,40Gy,45Gy dose level(V20,V30,V40,V45) were analysed in the plan of two positions. Results Of the two sets of plans, the volume of the plan with bellyboard was smaller than without bellyboard at the level V20,V30,V40 for small bowel. However, the max dose and V45 of the plan with bellyboard was not significantly lower than without bellyboard. Conclusion Using bellyboard could signicantly reduce the irradiated volume of small bowel for postoperative rectal cancer patient when treated with threedimensional conformal radiotherapy.

　　Key words：Threedimensional conformal radiotherapy;Bellyboard;Rectal cancer

　　术后放疗在直肠癌综合治疗中占有非常重要的地位。由于手术后盆底解剖结构的改变导致较多小肠进入放疗区域，与术前放疗相比增加了小肠的急慢性放疗反应[13]，通常使用有孔泡沫板(Bellyboard )、充盈膀胱等方法来降低小肠受照剂量[48]。本研究应用三维适形放疗技术来评价用与不用有孔泡沫板对小肠受照体积的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本研究共入组8例直肠癌术后放疗患者，平均年龄45岁(35～60岁);其中男4例，女4例;Ⅱ、Ⅲ期分别为3例和5例;行Dixon's、Mile's手术的分别为5例和3例。

　　1.2 CT扫描及靶区勾画

　　将20%泛影葡胺20ml溶于1 000ml饮用水中，嘱患者于CT模拟定位前1.5h、1h及30min分次口服(期间不排尿)以充盈膀胱和小肠。患者取俯卧位，所用有孔泡沫板厚度为10cm，中间开放35cm×35cm，有孔泡沫板下缘位于患者腰骶联合处(CT扫描前在模拟定位机下确定位置)。在垫和不垫有孔泡沫板两种体位下分别进行两次CT扫描，扫描范围从腰3椎体下缘至闭孔下缘下5cm，扫描层厚为0.5cm，两次CT扫描在20min内完成。扫描完成后将CT图像传入3D计划系统工作站。8例患者2种体位的靶区和正常器官均由一位医生勾画，包括临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV )、被造影剂充盈的小肠和膀胱。根据ICRU50号报告定义CTV：上界为腰5椎体下缘，下界Mile's术后患者为会阴切口下缘、Dixon's术后患者为闭孔下缘，左右界为真骨盆外缘;PTV：在CTV上下界外放1cm，后界外放0.5cm，前界外放1cm，左右外放0.5cm;小肠：勾画被口服造影剂显影的小肠，上界勾画至PTV最上层外放2.5cm;膀胱：勾画被充盈的膀胱。

　　1.3 计划设计

　　95% PTV最小剂量定义为处方剂量DT50Gy，3野三维适形计划中机架角分别为0°、100°、260°。

　　1.4 统计学方法

　　根据剂量体积直方图(DVH)读取每个计划中所勾画的小肠和膀胱体积、受照的最高剂量以及在20、30、40、45Gy剂量水平受照体积(V20、V30、V40、V45)。应用SPSS10.0软件，配对t检验法对上述数据进行统计学分析。

　　2 结果

　　在两种体位下分别勾画的CTV、PTV、膀胱、小肠的体积无差别，见表1。 表1 CTV、PTV、膀胱和小肠在两种体位下的体积(cm3)

　　在三维适形计划中，用有孔泡沫板后小肠在20、30、40Gy剂量水平受照的体积显著降低(V20、V30、V40)，但小肠的最高剂量和在高剂量水平受照体积(V45)在用或不用有孔泡沫板体位下无明显差别，见表2。膀胱受照剂量，在用或不用有孔泡沫板两种体位下亦无差别，见表3。表2 两种体位下小肠在不同剂量(Gy)水平下的受照体积(cm3) 表3 两种体位下膀胱在不同剂量(Gy)水平下的受照体积(cm3)

　　3 讨论

　　直肠癌放疗中最常见的是由小肠的损伤所引起的放射反应。研究表明直肠癌术后放疗中较严重的急性放射反应(3～4级腹泻)发生率在20%～35%之间。影响放疗反应的因素主要有总剂量、分次剂量、放疗技术及小肠受照射的体积。可使用网膜固定术或置入合成材料等外科手段[4]，也可用有孔泡沫板(Bellyboard)、充盈膀胱等来降低小肠受照剂量[58]。

　　国外许多研究表明俯卧位应用有孔泡沫板是减少小肠受照体积的简单有效办法。Kim等[9]比较了术前同步放化疗使用有孔泡沫板和充盈膀胱两个因素对小肠受照体积的影响，分别用和不用有孔泡沫板充盈膀胱、排空膀胱状态下进行CT模拟定位，比较4种方法下的小肠受照体积，结果表明充盈膀胱状态、使用有孔泡沫板状态对减少小肠受照体积最为有效，与不使用有孔泡沫板排空膀胱的状态相比，小肠受照射体积减少了51.4%～96.4%(28.6～167.1cm3);并且认为充盈膀胱对减少小肠受照体积较Bellyboard更为有效。Oliver等[10]研究直肠癌术后放疗中俯卧位应用有孔泡沫板的不同位置对小肠受照剂量的影响，结果表明有孔泡沫板下缘放置在患者腰骶联合处小肠受照射体积最小。国内李宁等[11]比较了术后同步放化疗使用有孔泡沫板对小肠和膀胱受照体积和剂量的影响，分别用和不用有孔泡沫板充盈膀胱状态下进行CT模拟定位，比较两种体位下的小肠和膀胱受照剂量和体积，结果表明应用有孔泡沫板减少了小肠和膀胱受照平均剂量。

　　本研究结果显示俯卧位应用有孔泡沫板较单纯俯卧位显著降低了小肠受照射的体积(在20、30、40Gy剂量水平P值均小于0.05)，与Kim等[9]的研究结果一致。本研究结果和国内李宁等[11]的研究结果相比，在20、30、40Gy剂量水平结果不一致，可能和本研究应用有孔泡沫板下缘位置和膀胱充盈程度有关，因为Kim认为充盈膀胱较Bellyboard对减少小肠受照体积的影响更明显。同时Oliver等[10]的研究结果表明有孔泡沫板下缘放置在患者腰骶联合处小肠受照射体积最小。由于本研究中有孔泡沫板下缘放置在患者腰骶联合处且充分充盈膀胱，所以小肠在20、30、40Gy剂量水平受照的体积显著降低。

　　总之，俯卧位应用有孔泡沫板可以减少直肠癌术后辅助放疗时小肠的受照射体积，减轻放疗后引起的急、慢性反应。有孔泡沫板作为一种简单有效的方法，可常规用于直肠癌术后辅助放疗以保护盆腔器官。

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