普通导管经皮介入治疗急性肺栓塞方法初探

　　作者：高航　付作林　孔德贵 作者单位：聊城市人民医院心内科，山东聊城　252000

　　【摘要】 　　目的：总结用普通经皮冠状动脉成形术(P T C A )所用导管介入治疗肺栓塞的方法。方法：36 例急性肺栓塞患者经肺动脉造影后，行肺动脉内普通导管机械性碎栓、吸栓，观察处理前后的肺动脉压和症状改善情况。结果：36 例急性肺栓塞患者P T C A ，均操作顺利， 即刻症状明显改善，肺动脉压力从(50 ±7 )m m H g 降至(36 ±5 )m m H g (P < 0101 )，未发现严重并发症。结论：用普通P T C A 导管经皮介入治疗肺栓塞，只要掌握好适应症，具备熟练的导管操作经验，是安全有效的，具有广阔的应用前景。

　　【关键词】 肺栓塞,血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;治疗结果

　　Abstract：Objective ：To su m marize the method ofinterventionaltherapy to pulmonary em bolism (PE )by com mon P T2C A catheter .M ethods ：The 36 patients with acute pulmonary em bolism confirmed by pulmonary arteriography wereinstantly inserted com mon P T C A catheter and guide wire ，then ，thro m b was mechanical destroyed and absorbed .The

　　change of pulmonary arterial pressure and sy m ptom were observed .Results ：The treatment by P T C A catheter for PEwas succeed in all 36 patients ，after treart the sym pto m of PE im proved significantly ，the pulmonary artery pressuredecreased from (50 ±7 )m m H g to(36 ±5 )m m H g ( P < 0101 )，but the com plication of haemorrhage 、angiorrhexisand death were not appear .Conclusion ：Theinterventionaltherapy to pulmonary em bolism by com mon P T C A catheteris safe and effective .

　　Key words ：Pulmonary em bolism ;A ngioplasty ，translu minal，percutaneous coronary ;Therapeutic result

　　急性肺栓塞(PE )发病率高，死亡率高，未经治疗的PE 死亡率为25 %， 30 %，PE 已成为美国的第三位死亡原因。介入治疗可使PE 患者得到迅速有效的治疗，成为其救治的有效方法，但至今尚无公认安全有效的器械，不能被广泛应用。作者采用普通P T C A 导管治疗急性肺栓塞36 例，效果满意，报告如下。

　　1 　资料与方法

　　1.1 　一般资料

　　我院2003 年8 月至2006 年10 月收治36 例PE患者，男16 例，女20 例，年龄28 ， 67 ，平均(52±12 )岁;合并冠心病者19 例， 下肢静脉曲张13例，3 例发生于外科手术后，4 例发生于产后。行介入治疗的适应症如下(至少存在下列条件之一)：①动脉压降低， 即收缩压< 90 m m H g (1 m m H g =01133kPa )或下降> 40 m m H g ;② 心源性休克，伴外周低灌注及缺氧;③ 超声心动图显示右室负荷增加或/和肺动脉高压;④ 有溶栓禁忌症者。

　　1.2 方法

　　以Seldinger 法穿刺右侧股静脉后置入8F 动脉鞘管，经鞘管内给予肝素8 000 U ， 送入泥鳅导丝至肺主动脉，沿导丝送入6F 猪尾巴导管至肺主动脉。接高压注射器，以优维显30 ml/s 流速，压力300 Pa 做肺动脉造影，了解肺动脉栓塞的部位、范围、程度，测肺动脉压。沿泥鳅导丝将8F 普通右冠P T C A 导引导管送至血栓处。10 ml 注射器接导管尾端，手推造影到6 ， 8 ml，再次行选择性肺动脉造影。改用50 ml 注射器接导管尾端，边推拉导管，边负压抽吸， 以达捣栓、碎栓、吸栓之目的。

　　对移行至肺段血管的血栓，导管难以到位。沿导管送入01035″(英寸) 导丝，反复推送导丝，以使血栓碎解。重复造影，无明显血栓后，经导引导管局部注射尿激酶50 ， 75 万U ， 保留动脉鞘管，回病房，查出、凝血有关检验，术后4 h 拔除鞘管。

　　1.3 　统计学方法

　　所有计数资料采用均数±标准差(珚x ±s)表示，数据处理采用S A S 6112 版软件处理，采用配对t 检验，P < 0105 为差异有显著性。

　　2 结　果

　　36 例病例均穿刺成功， 血栓定位明确， 经导管、导丝捣栓、碎栓、吸栓后，肺段及肺段以上血管均成功开通，抽吸血栓多为块状、线状及长条状;未发现出血、血管破裂，死亡等严重并发症;症状明显改善，肺动脉压由治疗前(56 ±7 )m m H g ，降至治疗后(36 ±5 )m m H g ，(P < 0101 )。

　　3 讨　论

　　导管介入治疗是使PE 患者迅速改善循环功能障碍的有效治疗方法，特别对难以实施溶栓和抗凝的患者，已成为首选方法[1 ，2 ]。目前PE 介入治疗的方法主要有[3 ]：经导管溶栓，经导管、导丝碎栓和除栓， 肺动脉支架及球囊血管成形术等。W er2straete 等对比了导管溶栓与静脉溶栓的疗效，发现两组无显著性差异，目前单纯经导管肺动脉内局部溶栓由于疗效有限已不主张使用[4 ]。而通过导管、导丝将肺动脉血栓碎裂、松软，再通过各种导管抽吸除栓，可迅速解除肺循环的阻塞。部分血栓下移至远端肺动脉，肺动脉的血栓自溶能力较强，末梢小血栓可通过自溶使血流再通。目前临床使用的器械有[5 ]：Greenfield 和Lang 负压抽吸除栓导管、H ydorolyser 导管及改良的H ydrolyser 导管、A n2giojet 除栓导管及Oasis 导管、旋转猪尾导管、碎栓球囊导管、Arrow -Trerotola 网篮碎栓器和旋转双篮状碎栓导管，Kensey 碎栓器，A m plaz 涡轮碎栓器和涡轮网篮碎体器等，以上导管及装置因受经费及技术的限制，在我国基层医院目前难以普及。近十年随着心脏介入治疗的发展及普及，使用普通右冠P T C A 导管、导丝治疗肺栓塞已成为可能。我们

　　使用普通右冠P T C A 导管治疗36 例均获得成功，疗效显著，未出现出血、血管破裂、死亡等严重并发症。我们的体会是：(1 ) 导管选用8F 右冠P T2C A 导引导管， 导丝选用泥鳅导丝及01035″导丝，导引导管较造影导管腔大，易于血栓吸出，减少对血管的刺激。导管太细，吸栓困难，太粗则不易深插肺远端血管。8F 导管可深插至肺叶血管，对绝大部分血栓可行有效治疗。猪尾巴导管侧孔太小，吸栓能力极有限，亦不主张使用，但可在01035″导丝支撑下行肺动脉主干碎栓术，泥鳅导丝柔软且支撑强度大，进出肺动脉方便， 尤其进入右肺动脉时，由于受解剖角度的影响，普通导丝有一定困难，需较好的导丝操控技术，而泥鳅导丝可顺利进出。对导管难以进入的远端肺动脉，以01035″导丝捣栓、碎栓较泥鳅导丝效果好;(2 ) 投影体位对判断肺血栓的部位、程度、大小极其重要，对肺动脉主干病变，正位和正位+头位50°两个投影体位投照较好，可充分展开左、右肺动脉。对肺叶、肺段及以下血管，正位和左、右前斜60°三个投影体位投照，可暴露清楚;(3 ) 在操作导丝时，为防止沿导管尾端血液流出，可用动脉鞘内鞘连接于导管尾端，动脉内鞘带有活瓣，即可通过导丝，又可防止血液流出。

　　导管、导丝通过心脏时，因机械刺激，可出现房早、房速、室早、短阵室速等心律失常，适当调整导丝及导管的角度，或重新插入，均可即刻缓解，不需做特殊处理。以01035″导丝捣栓、碎栓时操作要轻柔，避免引起肺动脉痉挛及刺破血管。肺动脉痉挛时，可经导管注射硝酸甘油100 μg 或异搏定100μg ，稍等片刻即可缓解。用普通P T C A 导管经皮介入治疗肺栓塞，技术难度不大，费用低廉，效果显著，易于在基层医院开展，只要掌握好适应症，具备熟练的导管操作经验，是安全有效的。

　　【参考文献】

　　[1 ]王乐民，魏　林.急性肺栓塞的诊治[J ].中国介入心脏病学杂志，2004 ，12 (1 )：56 -57 .

　　[2 ]杨伟光，吕国良.肺栓塞的诊断与治疗[J ].心血管康复医学杂志，2002 ，11 (4 )：383 -385 .

　　[3 ] 张维君， 温绍君，马涵英， 等.急性肺栓塞的介入治疗[J ].中华心血管病杂志，2001 ，29 (5 )：268 -269 .

　　[4 ]郭丹杰，胡大一.肺栓塞的现代诊治对策[J ].中国医药导刊，001 ，3 ，1 -4 .

　　[5 ]张珺辉，赵兴全.肺血栓栓塞症介入治疗的研究现状[J ].实用心脑肺血管病杂志，2006 ，14 (2 )：98 -100 .