鞍结节脑膜瘤及其显微外科治疗

作者：王龙 蒋宇钢作者单位：中南大学湘雅二院(410006) 【关键词】  鞍结节脑膜瘤 显微外科治疗 手术技巧　　鞍结节脑膜瘤首先由Steward于1899年在尸检中发现，1916年Cushing首次全切该部位脑膜瘤，1938年Cushing和Eisenhardt根据临床症状提出鞍上“视交叉综合征的概念”［１］，广意的临床症候学概念，肿瘤的部位包括鞍结节、鞍隔、蝶骨平台及前床突。由于这些解剖结构范围不超过3 cm，临床上有一些共同点，故统称为鞍结节脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤的5％～10％［２］，30岁～60岁为发病高峰，女性是男性的2.06倍，因肿瘤毗邻前视路、前循环动脉、下丘脑、垂体柄等重要结构，手术空间狭小、手术难度大、术后并发症多，一直是神经外科工作者探讨的重点、难点、热点问题。本篇对临床接受手术治疗的鞍结节脑膜瘤病人进行了回顾性分析，以期指导鞍结节脑膜瘤病人正确合理治疗，从而提高鞍结节脑膜瘤的治疗效果。　　1  肿瘤的显微解剖　　鞍结节是蝶骨上的一个微小骨性隆起，分隔蝶鞍前顶部与视交叉前沟，鞍隔前方附着于前床突及鞍结节上缘，后方附着于后床突及鞍背上缘，平均长8 mm(5 mm～13 mm)，宽11 mm（6 mm～15 mm)，这可以解释为什么鞍结节脑膜瘤小于1.5 cm时不产生症状，除非它源于视神经。在鞍结节区域限制肿瘤生长的屏障性结构有：在侧方，有颈内动脉、后交通动脉及颈动脉池蛛网膜；在前方，有视神经及其周围蛛网膜；在后方，有垂体柄，漏斗及Liliequist膜；上方是视交叉，终板，大脑前动脉A1段和前交通动脉，以上结构形成的屏障限制肿瘤向周围扩展，但在视交叉前方存在解剖薄弱处，因此肿瘤易于突破该处的蛛网膜［１］，沿视神经上方及蝶骨平台生长，推移或包裹前交通动脉复合体，向外可进入视神经及颈内动脉之间，包裹颈内动脉，有的甚至推移包裹后交通动脉，动眼神经［３］。除了上述重要的神经血管外，鞍结节脑膜瘤和周围脑组织神经血管之间一般都有比较完整的蛛网膜间隔，从而为术者提供了一个手术界面，鞍区蛛网膜下池的存在为术者提供了暴露肿瘤及周围解剖结构的自然通道，利用此通道可以更容易地接近脑深部的结构并对重要结构进行保护，对病变实施手术［４］。          　　在鞍区，颈内动脉及其分支发出多条穿通动脉，分布于视神经、视交叉、垂体柄、下丘脑及额叶底面等处参与供血，深入了解这些穿通血管有重要的意义，越来越多的证据证明术后病人视力恶化或出现下丘脑功能衰竭等，往往并非视路或下丘脑直接损伤所致，而是这些穿通动脉损伤的结果［５］，这些穿通动脉均走行于蛛网膜下腔内，受肿瘤的影响，可贴附于肿瘤包膜或被包绕。

　　2  肿瘤的临床特点

　　2.1  临床症状    　　鞍结节脑膜瘤由于肿瘤具体起源部位不同，显微解剖特点各异［６，７］，但临床上有一些共同的特点：①视神经及视交叉受压迫症状：表现为视力下降、视野缺损，可为单侧或双侧视力下降，严重者可失明，视野障碍主要为双颞侧偏盲，眼底视乳头萎缩多见，Demonte F 报道鞍结节脑膜瘤患者视力减退的比例为98%，视神经萎缩的比例为78%，Foster-kennedy综合征的比例为5%［８］。②头痛：约占一半患者有头痛病史。③内分泌功能障碍或垂体功能不足：主要表现为性欲减退、闭经、阳痿等。④精神障碍：表现为记忆力减退、焦虑、嗜睡等，与肿瘤压迫额叶底面有关。⑤其它如癫痫、嗅觉丧失、动眼神经麻痹等［９］。

　　2.2  分期    　　Cushing 和Eisenhardt根据肿瘤大小及视交叉受压情况，将肿瘤分为4期［10］：Ⅰ初期；Ⅱ症状前期；Ⅲ症状早期（手术最为合适）；Ⅳ不适宜手术期。

　　2.3  影像学特点

　CT平扫和增强可明确诊断鞍结节脑膜瘤，头颅MRI可清楚地显示肿瘤的3-D范围，与周围结构的关系，鞍结节脑膜瘤具有脑膜瘤的一般信号特点：T1WI呈等信号，T2WI呈等或略高信号，增强后明显均匀强化，鞍结节脑膜瘤常以鞍结节或床突尖为附着点，沿脑膜向四周匍行生长，形成特征性的“菌伞样”形态，矢状位和横切位增强扫描可能显示肿瘤邻近脑膜增厚并明显强化，形成“脑膜尾征”，有报道称鞍结节脑膜瘤几乎100%出现“脑膜尾征”［１１］。

　　3  手术入路选择及手术方法          　　鞍结节脑膜瘤的切口设计及手术入路是决定其能否被全切除及手术顺利与否的主要因素之一［１２］。鞍结节脑膜瘤手术切除应具备以下条件：①术野能显露肿瘤主体；②可随时控制出血；③肿瘤主体与镜野垂直，可直视下手术。          　　手术入路应根据肿瘤的大小和生长方式的不同进行选择，一般认为：如肿瘤位于鞍上，未向一侧生长，可采用单侧或双侧额下入路；肿瘤小于3 cm者采用单侧额下入路；肿瘤直径大于3 cm者，采用双侧额下入路；肿瘤偏向一侧生长者，采用翼点入路或改良翼点入路；对于巨大鞍结节脑膜瘤，可采用单侧额下-翼点联合入路［１3］，分析如下。

　　3.1  额下入路          　　单侧额下入路无明显优势，缺点较多：①手术路径较翼点经外侧裂入路长；②突起的眶顶常阻挡手术视野，为了暴露需要过分牵拉额叶脑组织，容易挫伤脑组织；③同侧视神经及颈内动脉下方的显露受限，容易损伤嗅神经；④需要打开额窦，有脑脊液漏及脑膜炎的危险；⑤巨大肿瘤常使侧裂外移，早期释放脑脊液减压困难，常需过度牵拉额叶脑组织而造成脑组织损伤［14～16］；对位于鞍上近中线部位，且直径小于3 cm的肿瘤可采用此入路。          　　双侧额下入路的优点是提供了一个宽广而直接的视野，能充分显露双侧视神经、颈内动脉和大脑前动脉及前交通动脉，便于进行颅前窝底重建，缺点是创伤大，容易损伤嗅神经及额叶皮质［１4］，甚至造成下丘脑损伤，同样需要打开额窦，有脑脊液漏及脑膜炎的危险，而且达鞍区的路径最长［１7～19］。          　　手术方法：采用冠状切口，皮瓣向前翻，骨窗前缘应尽可能低，达颅前窝底，额窦开放时妥善封闭，以防感染和鼻漏，在两侧额部距骨窗前缘1 cm，近上矢状窦处作硬脑膜横切口，结扎并切断上矢状窦前端，大脑镰也一并切开，抬起额叶，达视交叉，显露肿瘤，分块瘤内切除，肿瘤较大时，垂体柄往往移位、拉长、扭曲，操作时尽量使肿瘤与垂体柄分离并保留垂体柄表面的包膜，术中注意两侧颈内动脉及海绵窦的辨认，切除肿瘤的全过程注意保护下丘脑结构，避免穿通血管和视交叉供血动脉的损伤。

　　3.2  翼点入路          　　此入路经过Yasargil的改进，减少了颞肌的损伤，最大程度的保留了面神经额支的功能，Grisoh认为鞍结节脑膜瘤采用翼点入路最佳［20］，目前在临床上已经被广泛接受。          　　该入路相对于其他手术入路有如下优点：①释放外侧裂的脑脊液可以充分降低颅内压，不必切除额极和过分牵拉脑组织即可显露肿瘤；②早期显露肿瘤后极和视神经、颈内动脉、大脑前动脉，使肿瘤和视神经及脑血管早期分离；③避免在抬起额叶时额静脉受压及额叶肿胀；④不必为了显露而切断嗅束，至少一侧嗅束可以保留，避免术后嗅觉完全丧失；⑤保留了额窦的完整。

　　缺点是同侧视神经和视交叉下表面如同额下入路一样不能充分暴露，尤其当视神经与肿瘤粘连明显时，手术切除更为困难，切除同侧视神经孔内的肿瘤更是不可能，而鞍结节脑膜瘤常明显与视神经粘连，并常侵入到视神经孔内，故翼点入路通常在视神经功能影响较严重的一侧进行［２１］。          　　手术方法：开颅后首先打开外侧裂池，使额颞叶分离，然后牵开额叶进入颅底，再根据手术需要依次打开视交叉前池、颈动脉池和终板池，显露视神经、视交叉、颈内动脉及其分支等重要结构，然后根据肿瘤的扩展范围，从各个间隙切除肿瘤，在切除肿瘤过程中注意区分供应肿瘤的血管，避免损伤垂体柄、垂体上动脉、穿通血管及下丘脑。

　　3.3  额下-翼点联合入路    　　兼有上述两种入路的优点，即可在直视下处理肿瘤的基底和分离对侧的瘤体，又有利于暴露和切除后极的肿瘤，相对于翼点入路，其明显的优势在于皮瓣可翻至眉弓处，这样中线的骨孔就可钻至眉弓上方，保证了骨瓣的前缘在眉弓上方，术中随时可应用额下入路进行手术。          　　手术方法：术中首先应用翼点入路的优点，处理肿瘤的基底及中线和对侧部分肿瘤，尤其要处理前床突和视神经孔内的肿瘤，然后应用额下入路的优点仔细分离残存的少许肿瘤与视神经内侧的肿瘤边界并切除，即使肿瘤已经侵入到视神经固有的蛛网膜，也能仔细分离切除。

　　4  显微手术操作及治疗

　　4.1  控制出血与手术技巧          　　鞍结节脑膜瘤大多血供丰富，很多都是颅内外共同供血，术中应控制出血，保持术野清晰，才有利于显微操作，实践证实，以下几点对减少术中出血具有积极的意义：①术前对肿瘤供血情况进行影像学评价，对于向一侧生长的肿瘤，可对颈外动脉供血的责任动脉进行选择性栓塞，以减少术中出血，但对于来自筛后动脉的双侧性供血，栓塞或结扎颈外动脉效果不好；②先处理肿瘤基底，阻断肿瘤的血供，减少手术出血；③目前主张分块切除的策略，首选瘤内分块切除法，因瘤内操作不易损伤瘤周结构，待肿瘤体积缩小，空间开阔，创面干净，解剖关系的辨认及显微分离就比较容易，通常在处理部分瘤壁后行裸露部分分块切除，再处理瘤壁，反复进行，可采用“分离慢，切瘤快，分离细，切瘤粗”的方法，瘤心切除快而拙，瘤周切除慢而细，步步止血；④术中出血通常在鞍旁及瘤的周边，解剖关系必须清楚，特别是侵犯海绵窦及包绕血管的瘤块，剥离时务必小心谨慎，轻剥慢拉，防止瘤周血管拉断回缩。

　　4.2  减少创伤与手术技巧          　　鞍结节脑膜瘤尤其是大体积的肿瘤往往推挤周围正常的解剖结构并包绕重要的神经和血管，理想的手术要求全切除肿瘤而且没有周围神经血管结构的损伤，但勉强追求全切肿瘤容易损伤这些重要结构而引起术后严重的并发症，原则上应在避免术后严重并发症的前提下尽量切除肿瘤［２２］,术中注意以下几点：①避免损伤下丘脑：额部脑组织要持续轻抬慢拉,ALmefty建议额叶抬起1.5　cm既已足够多［２3］，允许有充分的时间让脑组织退缩,勿操之过急，牵拉、吸引、电灼要适度。②避免损伤下丘脑、垂体的穿通血管：颈内动脉床突上段大脑前动脉、前交通动脉及大脑后动脉发出很多穿通血管,分别供应视路、垂体柄、漏斗、下丘脑、丘脑前、内囊前部等,这些血管损伤可酿成严重的后果［２４］。越来越多的研究证实了这些穿通血管的重要性,所以保护动脉穿通支已成为鞍结节脑膜瘤手术的关键之一,要熟悉这些穿通动脉的解剖关系，一定要在清晰手术野下分离操作，术中离断的应是直接供瘤的血管，而位于包膜外受挤压且平行缠绕的血管多为正常血管应保护。

4.3  视力恢复与手术技巧          　　保护视觉功能的关键是减少视神经的牵拉和损伤,并避免损伤视器的血供［10，25］。国外研究表明：开始处理肿瘤宜从没有重要结构的中心开始，辨明肿瘤与周围神经血管之间的蛛网膜屏障后，从对侧视神经开始,在视交叉下表面操作,至同侧视神经，术中保持在蛛网膜下腔操作,尽量避免对视神经的直接损伤。另有研究表明：视神经和视交叉的血供来源于下方的发自颈内动脉内侧壁的2条～3条垂体上动脉，保护好这些血管,则为改善视力提供了机会,当无法保留这些小血管时,可以适当地保留与视神经关系密切的薄层肿瘤 ,以提高术后生活质量［26］。          　　有关手术中的热损伤也越来越引起神经外科医师的重视，双极电凝的使用增加了热损伤的概率，因此在临近视神经时应尽量减少电灼次数、电灼时间及电凝功率，尽可能减少热损伤导致的损害。

　　4.4  术后水钠代谢紊乱的预防与处理          　　术后出现多尿、低钠血症是鞍结节脑膜瘤手术最常见的并发症之一, 其主要原因是手术中对垂体, 垂体柄及下丘脑等重要神经内分泌调节中枢的损伤或骚扰所致［27，28］。合理使用双极电凝、脑压板,正确进行鞍区脑池开放,避免过度脑牵拉和保护深穿支小动脉的损伤是减少或减轻术后水钠代谢紊乱的重要措施。术后早期判定水钠代谢紊乱的发生及其程度,及时处理是防止其导致脑功能损害加重的主要措施。术后若发生尿崩,应用抗利尿类药物控制尿量在2 000 mL/d～3 000 mL/d为宜。如发现术后尿钠排泄持续增多，要防止血容量不足，避免脑性盐耗综合征(SCNW)的发生 。国外研究证实：治疗中采取控制尿量、给予糖皮质激素、维持中心静脉压和血白蛋白正常情况下再予以补钠的方法, 可迅速纠正低钠血症。

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