缬沙坦对慢性非瓣膜性心房颤动者左房重塑的干预研究

　　作者：陈月云 王俊 夏朝红 杨玉雯 汪源经 张平洋

　　作者单位：241000安徽省芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院干部病房内科(陈月云，王俊，夏朝红，杨玉雯，汪源经);超声医学科(张平洋)

　　【关键词】 缬沙坦,心房颤动,老年人

　　【摘要】 目的 观察缬沙坦对老年慢性非瓣膜性心房颤动(Af)患者左房重塑的影响并探讨其作用机制。 方法 选择54例老年慢性非瓣膜性心房颤动患者(病史>6月)，随机分为缬沙坦组和对照组，2组常规治疗无明显差异，缬沙坦组加用缬沙坦 80 mg/d，疗程为12月。应用超声心动图记录50例窦性心律者(窦律组)及2组Af患者治疗前及治疗3、6、12月后左房内径(LAD)，同时应用放射免疫分析法测定血清Ⅲ型前胶原末端肽(PⅢP)含量，随访治疗期间心脑血管事件的发生。 结果 Af患者LAD、PⅢP较窦律组明显增高。治疗前及治疗后3月、6月，2组Af患者LAD无明显差异(P>005);治疗12月后对照组LAD明显大于缬沙坦组(P<001);从治疗后6月起缬沙坦组PⅢP即有明显下降，与对照组相比差异显著(P<005，P<001);且PⅢP含量与左房内径呈正相关(r=04785，P<001);治疗期间缬沙坦组心脑血管事件发生率明显低于对照组(P<001) 结论 缬沙坦可能通过抑制心房局部肾素血管紧张素系统(RAS)，减少心肌胶原的合成与分泌，减轻心房纤维化，阻抑左房进行性扩大，改善心房顺应性，降低Af患者心脑血管事件的发生。

　　【Abstract】　Objective To explore the effects of Valsartan on left atrial remodeling in elderly patients with chronic nonvalvular atrial fibrillation(Af). Methods The 54 patients with Af were randomly divided into two groups: Valsartan group and control group, with no difference about routine treatments in both groups. Valsartan 80mg/d was added in valsartan group. The left atrial diameter(LAD) was measured in the stable sinus rhythm(SR) group(n=50) and the two groups of Af patients before and at the 3rd, 6rd,12rd month after treatment by doppler ultrasound, meanwhile, the level of serum procollagen Ⅲ (PⅢP) was measured by radioimmunoassay(RIA). The recurrence rate of cardiocerebral events were recorded in the term of treatments. Results The LAD, PⅢP in Af patients increased significantly than those in SR group. The difference of LAD was not significant between two groups of Af patients before and at the 3th month, 6th month after treatment .At the 12th month , there was significant difference between the two groups. The PⅢP decreased signifcicantly in Valsartan group from the 6th month after treatment than that in the control group(P<005,P<001). The PⅢP was related to the LAD(r=04785,P<001). The risk of cardiocerebral events in valsartan group was significantly lower than that in the control group. Conclusions Valsartan may prevent remodeling of left atrial in Af patients by reducing the level of myocardial collagen and delay the enlargement of the left atrium. Valsartan is helpful in reducing the recurrence rate of cardiocerebral events in Af patients.

　　【Subject　words】 Valsartan; Atrial fibrillation; Aged

　　心房颤动(Af)是常见的心律失常，有研究表明不论是否有器质性心脏病，有Af的患者其死亡率是无Af患者的2倍[1]。心房颤动可导致心房肌电重塑及结构重塑，并与心房局部肾素血管紧张素系统(RAS)激活有关[2]。我们研究在常规治疗基础上加用血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂(ARB)―缬沙坦，以探讨其对老年慢性非瓣膜性房颤患者左房内径(LAD)、血清心肌胶原含量及心脑血管事件发生率的影响，并进一步探讨其作用机制及临床意义。

　　1 对象与方法

　　11 研究对象 选择有持续性Af病史(>6月，心室率控制在静息时60～80 次/min)经临床和超声心动图检查排除风湿性心脏瓣膜病的患者54例，男39例，女15例，年龄62～85岁，平均(746±82)岁。其中合并冠心病18例，高血压21例，肺心病11例，扩张型心肌病4例，除外急性心肌梗死、甲状腺功能亢进症、肿瘤、严重心肺功能不全及血压低于110/70 mmHg者。另选择50例窦性心律者为窦律组，其年龄、性别、合并疾病与Af患者无明显差异。

　　12 分组及给药方法 54例Af患者随机分为缬沙坦组(n=27)和对照组(n=27，其中1例在治疗期间死亡)，实验开始前已服用缬沙坦或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)者停药>2周。2组患者年龄、性别、合并疾病、心功能等无明显差异。2组患者常规基础治疗无明显区别，缬沙坦组加用：代文80 mg，每日1次(北京诺华制药公司)，疗程12月。

　　13 观察指标 应用Hpsonos2000彩色超声多普勒记录窦律组及Af患者治疗前和治疗后3、6、12月时LAD;应用放射免疫分析法测定血清Ⅲ型前胶原末端肽(PⅢP)含量;同时随访治疗期间Af患者心脑血管事件发生率。

　　14 统计学处理 所测各值以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<005为有显著性差异。

　　2 结果

　　21 Af患者与窦律组LAD及PⅢP比较 Af患者LAD[(3929±184) mm]较窦律组[(3417±151) mm]明显扩大(P<001);Af患者PⅢP[(13864±1329) μg/L]较窦律组[(10862±1140) μg/L]明显增高(P<001)。

　　22 2组Af患者治疗前后LAD的比较 治疗前及治疗3月后2组患者LAD无明显差异(P>005);治疗6月后对照组LAD较缬沙坦组有所扩大，但差异不明显(P>005);而治疗12月后，对照组LAD较缬沙坦组明显扩大(P<001)。见表1。

　　表1 2组Af患者治疗前后LAD比较(略)

　　23 2组Af患者治疗前后PⅢP比较 治疗3月后缬沙坦组PⅢP较治疗前有所下降，但与对照组相比无明显差异(P>005);治疗6月和12月后缬沙坦组PⅢP已明显低于对照组(P<005，P<001),且PⅢP水平与左房内径呈正相关(r=04785,P<005)。见表2。

　　表2 2组Af患者治疗前后PⅢP水平比较(略)

　　24 治疗期间2组Af患者心脑血管事件发生率比较 治疗12月期间，对照组有1例猝死，2例发生非房颤性心律失常，3例发生急性心衰，3例发生脑卒中;缬沙坦组有1例发生急性心衰，1例脑卒中，缬沙坦组心脑血管事件发生率(74%)明显低于对照组(333%)(P<001)，缬沙坦组与对照组相比无特殊不良反应发生。

　　3 讨论

　　房颤的发病和年龄有着密切的关系，心房间质纤维化随年龄逐渐加重可能是其中最重要的原因，特别是具有基础心脏病的Af，心房组织结构重塑的最突出特点是心房组织不同程度的纤维化，心房纤维化是Af发生并持续的结构基础之一[3]。心肌间质胶原代谢异常是心血管系统发生纤维化病变的重要原因，Ⅰ型和Ⅲ型胶原是心肌细胞外基质中的主要成分，心肌局部RAS的主要作用因子AngⅡ通过成纤维细胞的AngⅡ受体(AT1)介导，刺激成纤维细胞的增殖，诱导Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA表达及Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成、分泌增加[4]。研究显示，阵发性Af和持续性Af患者心房组织中血管紧张素转换酶(ACE)的mRNA表达显著增加，并通过丝裂原激活蛋白激酶途径激活AT1[5,6]。但心房局部RAS激活致ACE增高的机制目前尚不完全清楚，推测与心房内径扩大，心房间质不均一性有关。Af时心房内径增加刺激心房组织内细胞外信号调节激酶(ERK)激活,AngⅡ也通过ERK途径激活引起成纤维细胞的增殖和细胞外基质的积累[7]，而抑制心房纤维化则可降低Af的发生率，逆转心房重塑[8]。Hideko等[9]在动物实验中证实ARB有预防心房肌电重构的作用。本研究发现，慢性非瓣膜性Af患者LAD及PⅢP较窦性心律者明显增加，且LAD与心肌胶原含量呈正相关，而Af患者经缬沙坦治疗后血清PⅢP明显下降，LAD显著缩小，心脑血管事件发生率也明显降低，与国外有关报道相符[10]，也提示RAS激活在心房重塑中的作用。缬沙坦可能通过阻断RAS系统，降低了心房局部心肌间质胶原的含量，延缓并阻止左房进一步扩大，改善心肌顺应性，使心脑血管事件发生率降低。

　　参考文献

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