60例亚临床肝癌的临床研究

作者：黄怀坚， 黄志耿作者单位：广东省普宁市华侨医院普外科， 广东 普宁 515300 【摘要】  目的：总结亚临床肝癌治疗的经验，为肝癌的三早处理提供临床策略。方法:回顾性分析20年60例亚临床肝癌患者的临床资料,其中45例合并肝硬化,47例HBsAg阳性;AFP<20μg/L 12例,20～400μg/L 31例, >400μg/L 17例;肝功能Child Pugh A级41例,B级19例。42例予不规则肝切除(7例病人同时行脾切除加贲门周围血管离断术),3例予不规则肝切除加无水酒精注射,15例予肝左外叶切除。结果:术后1、3、5年生存率依次85.1%、67.8%、39.7%。结论:早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早原则”是提高肝癌生存率的关键；预防亚临床肝癌术后转移复发是提高肝癌疗效的保障。 【关键词】  亚临床肝癌； 治 疗； 转 移； 复 发　　Clinical Strategy of 60  Cases Subclinical Hepatocellular Carcinoma　　HUANG Huai-jian，  HUANG Zhi-geng　　( Puning  People 's Hospital of  Jieyang City, Guangdong Puning 515300, China)    Abstract：Objective：To summarize experience in surgery for subclinical hepatocellular carcinoma(SHC). Method: The clinical data of 60 cases of subclinical hepatocellular carcinoma in our hospital in recent 8 years were retrospectively analyzed. Among them ,47 cases were HBsAg positive,fetoprotein level was less than 20μg/L in 12 cases , 20～400μg/L in 31 cases and more than 400μg/L in 17 cases ; liver function grade Child Pugh A was found in 36 cases , B in 24 cases.51 cases underwent irregular hepatectomy (including 7 cases received hepatectomy and operation for portal hypertension simultaneously) , 4 cases underwent irregular resection and injection with absolute alcohol, 5 cases underwent left lateral lobectomy and 3 cases underwent removal of the tumor emboli in left portal vein. Result: The 1,3,5 year survival rate was 85.1%,67.8%,39.7%,respectively.Conclusion: Early discovery, early diagnosis, and early treatment are the key points to prolong the survival time of patients. It is the ensurance to prevent the metastasis and recurrence of SHC postoperatively.    　　Key words：  Subclinical hepatocellular carcinoma  ;  Treatment;  Metastasis;  Recurrence    　　20世纪70年代,甲胎蛋白(AFP) 检测用于肝癌高发区的普查,至80年代,用AFP和B超在高危人群中普查和健康体检发现了更多的亚临床肝癌。目前,手术切除仍然是最有效的治疗亚临床肝癌的手段。本文总结本院20年来手术切除加后继治疗的亚临床肝癌共60例,现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料:1986年至2006年收治亚临床肝癌患者共60例。其中男35例,女6例;年龄36～61岁,中位年龄47岁。HBsAg阳性47例(78.3%) ;AFP>400μg/L (放射免疫法)者17例( 28. 3%), 20～400μg/L者31例(51.7%), <20μg/L者12例(20.0%);Child Pugh肝功能分级A级36例(60.0%) ,B级24例(40.0%)。单个肿瘤灶48例,两个肿瘤灶7例;肿瘤位于左肝18例(30.%),右肝37例(61.7%) ,左右肝5例(8.3%)。术中见有肝硬化45例(75.0%),门静脉左支癌栓2例。肿瘤大小：3～5cm 14例，5～10cm 38例，≥10cm 8例。

　　1.2  方法：60例病人均行剖腹手术。其中15例(25.0%) 予左外叶切除(有2例取出门静脉左支癌栓), 42例(70.0%)予不规则肝切除,3例(5.0%)因切缘与肿瘤之间无足够的间距而难以进行根治性切除,予不规则肝切除加无水酒精注射。根治性切除48例(80. 0%) ,非根治性手术12例(20.0% ,包括无水酒精注射3例及门静脉癌栓2例)。51例(85.0%)病人肝切除时采用了肝血流阻断术。其中21例(35.0%) 病人采用Pringle法入肝血流阻断术,单次阻断时间平均14min ,最长者为20min,11例仅阻断1次, 10例先后阻断2次; 30例(46.3%) 病人使用半肝血流阻断术,阻断时间为(24±8) min; 9例未行肝血流阻断术。术中出血量为400～2500ml,输血400～2000ml (中位数为745ml)。

　2  结果     　　本组病人围手术期无死亡病例发生,手术后出现腹水12例(20.0%) ,胸腔积液6例(10%),上消化道出血、肺部感染、胆漏及肝创面渗血各1例,均经非手术治疗而痊愈。无水酒精注射3例中有2例活过3年,1例活过5年,门静脉癌栓2例1年内全部死亡。术后1、3、5 年生存率依次为85.1%,67.8%,39.7%。

　　3  讨论

　　3.1  术前诊断与肝功能衰竭的防治：亚临床肝癌大多数为临床前期肝癌,在无任何症状、体征前被发现,需要病人的警觉性和准确的检查手段。早发现、早诊断、早期治疗是提高生存率的关键。在二三十年前,亚临床肝癌主要依靠AFP对自然人群到高危人群的检测而获定性诊断。然而在亚临床肝癌病例中,血液AFP水平明显升高者的比例并不高,AFP在亚临床肝癌的阳性率已逐渐下降。本组病人AFP> 400μg/L者20例(33.3%) , 而AFP在20μg/L以下者有11例(18.3%)。因此仅依靠检测AFP水平诊断亚临床肝癌,必定有相当一部分亚临床肝癌被漏诊。近年来对其他肝癌标志物进行了探索,多种癌标志物的联合应用可能有助于提高诊断水平［1］。在高危人群中进行AFP普查,并作动态观察,结合B超检查,可以早期发现亚临床肝癌。肝癌肝切除的一个显著特点是要面对硬变的肝脏。我国约80%的肝癌患者伴有不同程度的肝硬化,相当部分的亚临床肝癌患者在肝炎后肝硬化的基础上发生,本组有90%的患者为肝功能正常或代偿、无明显肝炎活动证据、无明显黄疸腹水,即肝功能属Child Pugh A或B级的肝硬化者。肝功能代偿不能单看术前检查结果,而应着重估计术后余肝功能可否代偿。因为不仅术中至少要切除距肿瘤边缘1～2cm有功能肝组织以确保切缘无残癌,使有功能肝脏体积缩小,而且余肝的肝功能因术中失血、术中肝血流阻断、切缘的缝合而受到损害,同时手术麻醉对肝功能也有一定的损害作用。本组病人Child Pugh肝功能分级A级36例(60.0%) ,B级24例(40.0%), 切除肝组织都不超过50% ,且注重围手术期处理,术前、术后加强保肝治疗,术中尽可能减少肝门阻断时间、次数和范围,术后常规吸氧48～72h ,结果无一例发生肝衰。

　　3.2  手术方式选择：手术是亚临床肝癌首选的治疗方法,已获得理想的治疗效果。大多数学者认为,为了达到根治性切除目的而采用大范围切肝并不可取,因为亚临床肝癌多在肝硬化基础上发生,大范围切除可导致肝功能衰竭等并发症的发生。因此,亚临床肝癌首次手术方式应选择根治性局部切除或肝段切除,切缘距肿瘤2cm为宜［2］。左叶亚临床肝癌应以力争病理性根治切除为原则,可行左肝外叶切除或左半肝切除,而右叶亚临床肝癌则既要照顾根治性切除的原则,也要考虑手术安全性,一般多采用根治性局部切除。行局部不规则性肝切除范围应根据肝硬化程度和肿瘤情况等综合判断,既要考虑根治肿瘤又要考虑术后余肝功能代偿。依据本组经验,作者认为选择肝功能切除范围的原则大致是:对轻度肝硬化者,可作左半肝切除;对严重肝硬化者,左或右半肝切除均属禁忌,宜作局部切除;对肉眼无明显硬化者,左或右半肝切除一般均可考虑。当亚临床肝癌临近肝门或下腔静脉时,或者肿瘤位于肝脏深部时,切缘与肿瘤之间无足够的间距而难以进行根治性切除,作者采用无水酒精切缘周围注射或无水酒精浸泡明胶海绵填塞创面来减少术后肿瘤残留,这样可杀灭切缘残留的癌细胞,对防止切缘复发很有帮助;同时手术结束前用温热生理盐水或蒸馏水冲洗手术野, 以杀灭和减少脱落的癌细胞, 以免种植复发［3］。术中B超的应用对避免遗漏癌灶是非常有效的方法。本组病人无水酒精注射5例中有3例活过3年,1 例活过5年。说明无水酒精的应用可提高手术的根治率,从而提高生存率。为了提高根治率,术中应坚持无瘤原则和无瘤技术。亚临床肝癌术后早期复发多为经门静脉播散的肝内复发。而实验证明,术中的挤压、翻动肿瘤及分离切除肝组织时,肿瘤细胞可进入门静脉血流中,尤其是肿瘤侵犯血管形成肉眼或镜下癌栓。本组门静脉癌栓的3例病人虽手术时全部取出癌栓,但都于1年内死于肝内复发。关于亚临床肝癌合并门静脉高压症病人的术式选择,在此类病例中,行肿瘤深部剜除加脾切除及贲门周围血管离断术比肿瘤局部切除加脾切除贲门周围血管离断术肝功能衰竭的发生率高,说明深部剜除对肝功能的损害比肿瘤局部切除要大,其原因可能为肿瘤剜除者往往是肿瘤深在肝实质内,手术切除时创面显露差,不容易止血,缝合创面时可能损伤到附近的门静脉及肝静脉。本组4例患者肿瘤均位于肝脏表面,行不规则肝切除术,术后无一例发生肝功能衰竭。事实上,亚临床肝癌合并门静脉高压症、脾大、脾功能亢进及食管静脉曲张者并不少见［4］。对于亚临床肝癌合并门静脉高压症病人,本组经验是:①既往有曲张静脉出血史,尤其近期有出血史者,手术以解决门静脉高压症所致的消化道出血为主。若肝癌位于肝表面,且肝功能Child Pugh A或B级,可行肝癌切除加脾切除贲门周围血管离断术;若肝癌位于肝脏实质深部,则手术主要针对门静脉高压症,行脾切除贲门周围血管离断术,根据肿瘤的部位、肝硬化的程度综合考虑,采用剜除或无水酒精注射等方法；②既往无曲张静脉出血史,但有门静脉高压症、脾大、脾功能亢进及食管静脉曲张严重者,若肝功能为Child Pugh A级,可行肝癌切除加脾切除贲门周围血管离断术;若肝功能Child Pugh B级,同时肿瘤位于肝脏深实质内,则手术主要切除肿瘤,同时可在术前或术后行曲张静脉套结扎术,亦可术前或术后行脾动脉栓塞术。

总之,早发现、早诊断亚临床肝癌,采取合适的手术切除方式,尤其对亚临床肝癌合并门静脉高压症病人,选择合适的治疗方法,是预防术后肝功能衰竭的重要手段,切不可因为肝癌小而盲目追求扩大的根治术及随意联合其它手术,并应注重围手术期管理,从而提高亚临床肝癌的疗效［5］。

【参考文献】  　　［1］ Diva A, De Fazio C,Covini G,et al. Detection of preclinical hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis［Ｊ］. Surg Oncol Suppl，1993，3:46-４8.

　　［2］ 江正辉，黄志强，董家鸿.亚临床肝癌［Ｍ］.军事医学科学出版社，2003.7．

　　［3］ Zhou XD. Recurrence and metastasis of hepatocellular carcinoma: progress and prospects［Ｊ］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2002 ,1(1):35-41.

　　［4］ Tang Z, Zhou, Lin Z, et al. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma and related basic research with special reference to recurrence and metastasis［Ｊ］.Chin Med ，1999,112(10): 887-891．

　　［5］ Zhou XD,Tang ZY,Yang BH, et al. Experience of 1000 patients who underwent hepatectomy for small hepatocellular carcinoma［Ｊ］. Cancer， 2001,91(8):1479-１４86.