小肠间质瘤的CT诊断

作者：王明杰 梁峰 叶叔文 陈淑艳作者单位：323000 浙江省丽水市人民医院 【关键词】  小肠间质瘤　　胃肠道间质瘤（Gastrointestinal strormal tumor，GIST）是一组独立起源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，是消化道最常见的间叶源性肿瘤。作者搜集手术病理检查证实的15例小肠间质瘤，对其CT表现作回顾性分析，旨在提高对本病的认识。　　1  资料与方法　　1.1  一般资料  2003年1月至2006年6月经手术、病理及免疫组化证实的小肠间质瘤15例，男9例，女6例；年龄35～75岁，平均52.3岁。主要临床表现为上腹部隐痛不适5例，腹胀腹痛2例，消化道出血3例，腹部包块3例，另2例无任何症状，因其他诊治需要作影像检查时偶然检出。　　1.2  CT检查  15例患者均作了小肠CT检查。检查前患者空腹并在检查前1～2h分次饮水400～600ml，使远段小肠充盈扩张，CT扫描前10min注射山莨菪碱20mg，再饮水400ml，使小肠处于低张状态并保证近段小肠充盈扩张。应用Philips螺旋CT机，CT平扫及增强均利用螺旋扫描方式进行，扫描范围依病变范围而定，层厚5～10mm，层距5～10mm，螺距1.0，扫描条件为120kv，140mA，平扫后行双期CT增强检查。经肘静脉团注非离子型造影剂欧苏100ml，速率3ml/s。　　2  结果　　2.1  肿瘤发生的部位及良恶性  肿瘤发生于十二指肠2例，均为良性；空肠7例，其中低度恶性2例，恶性5例；回肠6例，其中低度恶性1例，恶性5例。　　2.2  CT表现  小肠间质瘤良性平均直径3.8cm，恶性直径平均10.3cm。肿瘤呈类圆形、圆形4例，分叶状不规则形11例，内生性生长3例，外生性生长11例，腔内外同时生长1例，其中2例由中下腹部向下生长延伸至盆腔。10例肿瘤边界清楚，与周围组织分界清，5例边缘毛糙，与周围组织分界不清。平扫肿瘤呈软组织密度，3例密度均匀，CT值32～37Hu，12例密度不均匀，其中11例肿块内见低密度坏死区，坏死和囊变区的形态和大小各异，其形态表现为裂隙状、片状、新月形和蟹足样等，坏死区直径约0.6～10.5cm，3例与肠腔相通，内见气液平面（图１），2例分别见环形、结节状钙化（图２）。增强扫描时密度均匀者呈明显均匀强化（图３，４），以动脉期强化明显，CT增值为40～100Hu，静脉期呈持续强化，密度不均者实质部分有不同程度强化，坏死区不强化，其中6例周围见线状、簇状血管影。　　2.3  病理表现  手术切除小肠GIST共15例，肿块呈结节状、分叶状，直径3～23cm，良性肿瘤呈膨胀性生长，切面灰白，质韧，边界较清。恶性者多呈浸润性生长，边界可清可不清，切面灰红、灰白或多彩，鱼肉状，质细腻，多伴出血、坏死、囊性变及钙化等继发性改变。镜下见肿瘤细胞，可见瘤巨细胞及病理性核分裂，侵犯粘膜者6例，侵犯肠系膜2例。免疫组化CD117+15例，CD34＋12例，Vimentin阳性13例。

　　图1  空肠恶性间质瘤，瘤体巨大，腔外生长，见“Torri-Celli-Bernoulli”征。（略）

　　图2  空肠恶性间质瘤，见结节状钙化。（略）

　　图3，4  空肠良性间质瘤。肿瘤呈腔外生长，边界清楚，增强后肠壁及瘤体明显强化。（略）

　　3  讨论    　　GIST可发生于任何年龄，但多见于50岁以上的中老年人，男女发病率各家报道不一，本组男多于女，为3：2。GIST的临床表现随肿块的部位和大小变化多样，缺乏特征性，以腹部包块、腹部不适及消化道出血多见。CT表现：小肠间质瘤多表现为腔外生长或以腔内-腔外生长为主，也可向腔内生长，有报道高达45％～86％的胃GIST为外生性生长，小肠较胃GIST更常为外生性生长［３］。但在横断面CT常很难界定病变的起源部位，多层螺旋CT的后处理技术有助于判断其起源部位。本组CT示小肠良性间质瘤呈圆形或椭圆形，直径一般＜5cm，边界清楚，平扫时密度均匀，增强后肿瘤动脉期呈显著均匀强化，静脉期呈持续强化。小肠恶性间质瘤形态呈不规则形，有分叶，直径＞5cm，边界可清或不清，密度多不均匀，表现为高低混杂密度，其内可见低密度坏死灶、囊变区及钙化，增强扫描时实质部分强化明显，坏死灶则不强化。部分患者可见“Torri-Celli-Bernoulli”征［４］，即＞5cm的肿瘤内可见坏死，与肠腔相通，气体进入肿瘤内，出现气液平。文献报道［５～７］部分肿瘤瘤体内及瘤周见线状或簇状排列的小血管影，本组有6例与文献报道基本一致。2例可见周围组织受侵，但15例患者均未见淋巴结肿大及远隔脏器转移，仅1例在原发灶切除端复发。

　CT检查对小肠间质瘤良恶性的判断及其局限性，对小肠间质瘤良恶性判断尚无统一标准，众多学者认为GIST有良性、恶性和潜在恶性之分。参照Fletcher及Miettinen［２］等的GIST良恶性标准，恶性指标：（1）肿瘤具有浸润性，有局部粘膜及肌层和邻近器官的侵犯；（2）出现远处器官的转移。潜在恶性指标：（1）小肠肿瘤直径＞4cm；（2）小肠肿瘤核分裂像≥1个/50HPF；（3）肿瘤有坏死；（4）细胞异型性明显；（5）细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标，或两项潜在恶性指标时则为恶性；仅有一项潜在恶性指标时，则为潜在恶性；无上述指标时为良性。但这些指标主要是病理学尤其病理组织学方面的，而CT检查只能反映大体病理改变，在区别良恶性方面虽有一定作用但亦有限度。    　　小肠间质瘤的CT鉴别诊断：小肠肿瘤较少，间质瘤占20％～30％［１，２］，主要需与小肠淋巴瘤、小肠腺瘤及小肠癌鉴别。（1）小肠淋巴瘤：形态多样，CT可见“夹心面包征”和“动脉瘤样肠腔扩张”，常见腹腔与腹膜后淋巴结肿大融合，易与小肠GIST鉴别；（2）小肠癌：肿瘤浸润的增厚肠壁伴有突入肠腔的软组织肿块，肠腔呈向心性环形狭窄，增强后病灶中等强化；（3）小肠腺瘤：表现为肠腔内软组织肿块，边界清，增强后强化明显，与良性间质瘤鉴别困难，主要依赖病理检查确诊。    通过对本组小肠间质瘤的CT表现分析，作者认为以饮水法充盈肠腔并作增强后双期螺旋扫描及MPR重建检查对小肠间质瘤的定位、定性诊断具有重要价值，对术前正确诊断，预后评估及术后密切随访有重大指导意义。

【参考文献】  　　1 Mazure MT，Clark HB.Gastric stromal tumors：reappraisal.Am J Surg Pathol，1983，7：507.

　　2 黄海花，吴秀浅，郑志超，等.胃肠道及胃肠道外间质瘤的临床病理及免疫组化分析.临床肿瘤学杂志,2006,11(2):95～99.

　　3 Levy AD，Remotti HE，Thompson WM，et al. Gastric stromal tumors：Radiologic Features with Pathological Correlation.RadioGraphics，2003，23（2）：283～304.

　　4 Toshirou N，Seishi K，Takashi S，et al. Multidetector CT of High-Risk Patients with Occult Gastric Stromal Tumors.AJR，2003，180(1)：185.

　　5 孙灿辉，李子平，孟俊非，等.CT和超声内镜诊断胃肠道间质瘤的价值分析.中华放射学杂志，2004，38（2）：197～201.

　　6 钱民，李小荣，朱俭，等.CT和双对比造影诊断胃肠道间质瘤的价值分析.临床放射学杂志，2005，24（12）：1084～1087.

　　7 Hasegawa S, Semelka RC, Noone TC, et al. Gastric stromal sarcom as correlation of MR imaging and histopathologic findings in nine patients. Radiology，1998，208：591～595.

　　8 周建春，郭亮，沈海林，等.胃肠道间质肿瘤的影像表现.中华放射学杂志，2003，37（2）：131～134.