医院-社区一体化高血压管理模式干预效果评价

　　作者：翁根龙1，沈　宇2 作者单位：1.江苏省吴江市第一人民医院心内科，江苏 吴江　215200;2.江苏盛泽医院 江苏省人民医院盛泽分院

　　【摘要】 目的：探讨医院-社区一体化高血压管理模式效果。方法：2010年6月～2011年7月，抽取苏州市盛泽镇1 786例高血压患者，进行为期1年医院-社区一体化高血压综合干预，进行效果评价。结果：与干预前比较，干预后高血压相关知识知晓率、行为方式改善率均明显提高(P均<0.001)，高血压患者规范管理率(51.96%比80.33%)、规律服药率(42.22%比74.36%)、血压控制率(40.93%比64.93%)亦明显提高(P均<0.001)。结论：医院-社区一体化高血压管理模式干预效果显著，具有重要示范和推广意义。

　　【关键词】 高血压,医院,社区,干预性研究

　　Abstract：Objective： To explore effects of comprehensive intervention on hypertension under hospital-community integrated health management mode. Methods：From Jun 2010 to Jul 2011， a total of 1 786 patients with hypertension from Shengze town of Suzhou city were selected for one-year comprehensive intervention for hypertension under hospital-community integrated health management mode and effects were evaluated then. Result： Compared with before intervention， there were significant increase in awareness rate of relative knowledge of hypertension and improvement rate of behavior patten after intervention (P<0.001 both)， and there were also significant increase in standard management rate of hypertension (51.96% vs. 80.33%)， rate of regular taking drugs (42.22% vs. 74.36%) and control rate of blood pressure (40.93% vs. 64.93%) in patients with hypertension after treatment (P<0.001 all). Conclusion： Comprehensive intervention for hypertension under hospital-community integrated health management mode is effective and should be spread in clinic.

　　Key words： Hypertension;Hospitals， community; Intervention studies

　　高血压是常见病、多发病，其发病率逐年上升，苏州市吴中区社区居民慢性病及行为危险因素调查分析显示，苏州地区农村高血压患病率为23.7%[1]。目前我国高血压的流行存在明显的高发病率、高死亡率、高致残率，低知晓率、低治疗率和低控制率特点[2]。提高民众对高血压知识的认识水平，强化高血压的综合干预，从而有效减少高血压的发生，这对个人及社会均有着积极意义。2010年，江苏盛泽医院被定位为“江苏省公立医院改革试点单位”，启动了医院-社区一体化高血压干预管理项目，现将其效果报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本次研究以实施城乡卫生一体化管理的吴江市盛泽镇35个行政村、10个社区居委会20岁以上的常住居民为调查人群。

　　2010年6月，按照“经济有效的原则”，采用样本住户随机抽取法。每个行政村和居委会分别随机抽取80户，共抽取调查住户3600户(全镇平均每户被抽取的概率约为 1∶20)20周岁以上常住居民，进行入户健康体检并建立健康档案。应调查9684人，实调查9362人，其中高血压患者2012人，患病率21.49%;去除已患冠心病、脑卒中和恶性肿瘤病人226例，有1786例患者入选研究对象，随访时间1年。2011年7月对研究对象再次进行调查。

　　1.2　方法

　　1.2.1　调查内容：按统一要求设计调查表，所有调查人员均经过统一培训。调查表包括一般情况、生活和饮食习惯、家族史(高血压、 冠心病和脑卒中等)、 生活方式和行为(饮食、吸烟、 饮酒、食盐、运动等)、高血压知识(高血压基本知识和对人体的危害等)、体格检查(血压、身高、体重、腰围等)。

　　1.2.2　高血压诊断标准和血压测量：按《中国高血压防治指南(2009年基层版)》进行[3]。

　　1.2.3　相关定义：吸烟：平均每日吸1支烟及以上，持续吸烟1年及以上者;饮酒：平均每月饮酒4次以上，且酒精含量≥20g;人体质量指数(BMI)：≥24kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖;限盐：发放限量小盐勺(2g/平勺)，每天使用食盐<6g[4]。规律运动：运动频率一般要求每周3～5次，每次30 min左右;合理饮食：减少膳食脂肪;血压控制率：指收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，即收缩压和舒张压同时达标[3]。按医嘱接受规范治疗：1年服药时间≥9 个月为规律服药，3～8 个月为间断服药，<3 个月为偶然服药[5]。

　　1.2.4　医院-社区一体化高血压管理模式：(1)机构一体化管理：江苏盛泽医院是由江苏省人民医院全权管理的综合性公立医院。以城乡一体化的医疗卫生服务为医院运营目标之一，承担着盛泽镇2个社区卫生服务中心、29个社区卫生服务站的一体化管理工作。在一体化管理组织架构下，建立以三级医院为指导，以社区卫生服务中心为中心，以社区卫生服务站(村卫生室)为基础的慢性病三级防治体系;形成了对慢性病的普查、预防、治疗、管理、研究等多用途的三级防治网络;(2)信息一体化管理：建立医院-社区信息平台，包括慢性病管理(含高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等)、健康电子档案、双向转诊、社区网上预约挂号、医技检查共享等基本功能;延伸三级医院对社区卫生服务的功能，实现了对慢性病患者的精细管理;(3)服务一体化管理：实施高血压患者诊断、治疗、随访一体化管理临床路径，确定医院-社区高血压患者管理的服务流程。建立由医院专科医生、社区全科医生、健康管理师和社区工作者组成的高血压管理服务团队，通过与社区家庭签约服务的形式，与患者形成紧密的关系，达到社区卫生“六位一体”服务的综合性、持续性和协调性。

　　1.2.5　干预方法：(1)健康教育：每季组织1次大型咨询活动，每月1次高血压健康知识讲座，每旬1期黑板报，每户1本有关高血压防治知识宣传手册，每户发放限量小盐勺(2g/平勺)、BMI计算尺，并通过广播、电视开展多种形式的宣传及知识竞赛等活动，宣传高血压防治知识。开设热线咨询电话，解答患者问题;(2)饮食指导：进行家庭式教育，指导合理膳食，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪含量，增加水果和蔬菜的摄入以达到和保持理想体重;(3)运动指导：提倡适量运动，根据患者的身高、体重、年龄、病情等个体化情况，建议运动量，以慢跑、步行、太极拳等作为主要运动方式，一般要求每次活动心率不超过120次/min;(4)行为干预：主要是引导患者了解吸烟、饮酒、肥胖的危害及对高血压和相应并发症的影响，提高患者戒烟限酒和控制体重的自觉性，合理安排作息时间，保证充足睡眠;(5)综合干预：综合行为干预及药物治疗;(6)药物干预：根据基线调查，结合患者的血压、合并症、用药情况等进行用药指导，由专科医师指导制定个体化治疗方案，由社区全科医师具体实施，促进合理用药和增加用药依从性;(7)建立高血压俱乐部：每月1次定期开展形式多样的各种健康教育活动。组建若干高血压患者志愿者小组，引导患者自我教育、自我管理，学习高血压防治知识，交流经验，相互提醒和督促。

　　1.3　统计学处理

　　资料整理后应用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料用%表示，采用x2检验，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，干预前后的差异用t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　基线资料比较

　　干预前：研究对象1786例，其中男性852人，女性934人， 平均年龄(53.72±15.21)周岁。干预后：在1年的综合干预期间，死亡、失访78人，随访1708人，其中男性822人，女性886人，平均年龄(53.51±15.60)岁。职业分布包括农民、工人、机关干部、知识分子和其他从业人员等。干预前后男女之间发病率、年龄无显著性差异(P>0.05)。

　　2.2　高血压相关知识知晓情况

　　干预后高血压相关知识，如高血压标准、盐与高血压、肥胖与高血压、饮酒与高血压、高血压的危害、血压控制方法、自己的血压水平等知晓率显著高于干预前(P=0.000)，见表1。

　　2.3　高血压行为方式改变情况

　　与干预前比较，干预后合理饮食、规律运动、定期测量血压、达到限盐的比例显著增加，吸烟、饮酒、超重、肥胖比例显著下降(肥胖P=0.021，其余P均=0.000，)。见表2。　表1　高血压相关知识知晓率表2　高血压行为方式改变情况

　　2.4　高血压规范管理、血压控制、降压药物的使用和血压监测情况

　　与干预前比较，干预后高血压患者的规范管理率、血压控制率和规律服药率均显著升高(P=0.000)，平均收缩压、舒张压均明显降低(P均<0.001)。见表3～4。表3　高血压规范管理率，血压控制率和规律服药率的改变表4　高血压患者血压监测情况

　　3　讨　论

　　研究资料表明，对高血压患者进行综合干预，可提高患者治疗依从性、高血压控制率和高血压防治知识的知晓率，降低脑卒中、冠心病等并发症的发生率[6]。本研究显示， 通过对1786例高血压患者进行为期 1 年的综合干预，与干预前比较，干预后患者对高血压相关知识的知晓率、行为方式改善率有明显提高(肥胖P=0.021，其余P=0.000);高血压患者的规律服药率、血压控制率明显提高(P=0.000)。表明实行医院-社区一体化高血压管理，定期对高血压患者进行健康教育，非药物治疗和药物治疗等综合干预，可有效提高患者对药物和非药物治疗的认识，从而提高治疗依从性，减少自身的危险因素，使血压得到良好的控制，综合干预效果明显，与黄锦荣等[7,8]有关研究相似。

　　本研究的医院-社区一体化高血压管理模式：一是建立医院-社区三级防治体系、三级防治网络及高血压管理服务团队;二是建立医院-社区信息平台，实施健康电子档案、高血压管理和双向转诊制度。遵循检查监测→评价→干预→再监测→再评价→再干预的程序，在医院-社区之间构建高血压防治与管理完整体系;三是构建“三个平台”：即构建专科医师与社区全科医师学术交流平台、构建专科医师与社区全科医师技术协作平台、构建专科医师与社区全科医师技术交流平台。

　　高血压管理服务团队发挥干预核心作用;专科医生担任技术指导，开展业务培训，社区答疑，提供技术支撑，提高了社区全科医师的高血压防治能力;服务团队与患者建立固定关系，进社区，进家庭，进行综合干预，提高了患者的治疗依从性和管理效果。

　　高血压防治是一项系统工程，进行社区干预，采用综合干预模式是一种减少家庭、社会经济负担的行之有效的方法[9]。本研究结果表明，医院-社区一体化高血压管理模式综合干预，可以有效控制高血压病、提高居民生活质量，是遏制高血压患病日益增长的有效途径，具有十分重要的示范作用和推广意义。

　　【参考文献】

　　[1]沈　璐，周仁仙，马菊萍.苏州市吴中区社区居民慢性病及行为危险因素调查分析[J].中国初级卫生保健，2010,24(1)∶73.

　　[2]阳　晓，杨定姣，阳　旭.高血压患者第四医学行为状况及社区卫生服务性干预效果的调查[J].高血压杂志，2005,13(1)：45-47.

　　[3]刘力生，王　文，姚崇华，等. 中国高血压防治指南(2009年基层版)[J].中华高血压杂志，2010,18(1)：11-29.

　　[4]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(修订版)[M].北京：人民卫生出版社，2005.

　　[5]刘殿武. 社区医学基础[M]. 北京：人民卫生出版社， 2001：105-106.

　　[6]邱德星，周指明，文申根，等.高血压的社区干预效果评价[J].实用预防医学，2005,12(3)：516-518.

　　[7]黄锦荣，何茶叶，边长艳.高血压综合预防干预的效果：6年后效果观察[J].中华高血压杂志，2007,15(1)：22-25.

　　[8]谭章喜，娄彩云，涂三红.98例高血压患者综合康复医疗的效果[J].心血管康复医学杂志，2005,14(3)：205-207.

　　[9]Menotti A，Lanti M，Zanchetti A，et al.Impact of the Gubbio population study on community control of blood pressure and hypertension.Gubbio Study Research Group[J].J Hypertens， 2001,19(5)∶ 843-850.