男性乳腺癌术后放疗疗效分析

 【摘要】  目的 探讨男性乳腺癌的临床特征、预后和术后放疗的疗效。方法 对22例男性乳腺癌患者进行了随访分析。Ⅰ期3例，Ⅱ期6例，Ⅲ期13例。其中13例手术后未放疗，9例行术后放疗。设胸壁野和区域淋巴结野，每个野肿瘤剂量平均为50Gy左右。11例行辅助化疗。5例接受了内分泌治疗。结果 经过72个月中位随访期，5年总生存率为70.1%，无瘤生存率为57.9%。其中IIB＋III期患者的5年复发率，手术组为61.31%，术后放疗组为18.75%，差异有显著性意义(P=0.0319)。COX模型多因素分析，腋窝淋巴结转移为唯一的临床预后指标。结论 男性乳腺癌术后放疗可减少局部区域的复发。腋窝淋巴结转移为唯一的临床预后指标。

【关键词】  乳腺肿瘤 男性 术后放疗 预后

   0  引言

    男性乳腺癌（Male breast cancer,MBC）很罕见，在所有乳腺癌中，男性乳腺癌的比例少于1%，占所有男性致死癌症的0.1%[1]。至今为止，男性乳腺癌的治疗缺少前瞻性研究，术后放疗也很少报道，其价值还不确定，在部分研究中，已经显示术后放疗能减少局部复发，进而提高生存率[2]。1981年12月～1999年12月在本市两医院诊治的22例已随访5年的男性乳腺癌结合文献分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组22例中，年龄17～87岁，中位年龄为58岁；均为手术后病例，均经病理证实。首发症状主要为乳房肿块22例（100%）。肿块位于左侧乳房12例，位于右侧乳房10例。未发现双侧乳腺癌。肿瘤主要位于正中乳晕下(15例)。肿块＜2cm者6例，占27.3%，≥2cm者16例，占72.7%。7例（31.8%）见癌累及乳头。1例（4.5%）伴有paget’s病。病理类型：浸润性导管癌19例（86.4%），粘液性腺癌3例(13.6%)。淋巴结转移阳性19例(86.4%)，阴性3例(13.6%)。中位淋巴结清扫数目12枚。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  手术治疗  本组22例手术中根治术19例(86.4%)，改良根治术2例（9.1%），单纯乳房切除术1例（4.5%）。经过手术切除都达到局部肿瘤切除，病理学检查均无肿瘤残留。

    1.2.2  放射治疗  22例中，9例行术后放疗(其中7例照射胸壁)，开始放疗时间距手术中位时间2.5个月。放疗采用钴60或6MV加速器。区域淋巴结（锁骨区域、腋窝、内乳）的剂量为45～54Gy（中位剂量50Gy）；胸壁的剂量为45～65Gy（中位剂量50Gy）。胸壁采用切线野，每个野肿瘤剂量平均为50Gy。

    1.2.3  其他辅助治疗  化疗常用方案CMF/CAF，内分泌治疗为口服三苯氧胺。11例行辅助化疗。5例接受了内分泌治疗。

    两组病例特征和治疗方式，见表1。病理分期根据UICC1997年TNM分期标准，提示术后放疗组的病期较晚，淋巴结转移较多。其他基本一致。表1  两组病例特征和治疗方式

    1.2.4  统计学方法  使用SPSS11.0统计软件包建立数据库，生存率分析用KaplanMeier法。差异显著性检验用Logrank法。多因素分析采用COX模型逐步回归分析。

    2  结果

    2.1  随访  生存时间自手术之日开始计算，截止时间为2005年9月30日，随访30～195个月（30个月为患者最短存活时间），中位随访期72个月，失访1例，随访率95.5%。

    2.2  生存率  22例患者中共有14例死亡，其中死于远处转移10例，3例死于复发，1例死于心血管疾病，5年总生存率为70.1%，无瘤生存率为57.9%。Ⅰ期+ⅡA期的5年生存率为84.86%,ⅡB+Ⅲ期的5年生存率为62.2%，两者差异有显著性意义(P=0.013)。淋巴结阴性的5年生存率为88.9%，淋巴结阳性为64.7% ，两者差异有显著性意义(P=0.036)。手术组5年生存率为67.74%，术后放疗组5年生存率为62.5%，两组差异无显著性意义（P＝0.47）。

   2.3  复发和转移  首程治疗失败的部位分别为：复发6例，转移7例，复发伴转移3例。1例转移距复发的时间为9个月。5年的局部复发率为28.53%。手术组为34.66%，术后放疗组18.75%,P=0.5064。5年远处转移率为37.62%。复发的部位依次为：胸壁9例，其中伴锁骨上3例，伴腋窝1例，伴内乳复发2例。远处转移部位依次为：肺（5例）、骨（2例）、脑（2例）、肝（1例）。手术组与术后放疗组临床特征主要在淋巴结状态和TNM分期上不一致，导致两组分析无可比性。按TNM分期观察术后放疗的作用，IIB＋III期患者，手术组13例，术后放疗组9例。5年复发率，手术组为61.31%，术后放疗组为18.75%（P=0.0319）。分区域比较的结果见表2。表2  IIB＋III期患者不同区域5年复发率(%)的比较

    2.4  预后因素  统计分析预后因素包括：年龄、左右侧、病程、合并疾病、肿瘤大小、皮肤受侵、腋窝淋巴结转移、腋窝淋巴结的大小、淋巴结转移数目、组织病理学类型、ER/PR、手术方式、放疗、化疗等。复发、转移和临床预后的多因素分析统计学上有显著性意义，见表3。表3  多因素分析结果

    3  讨论

    MBC平均年龄为60～65岁，一般较之于女性乳腺癌发病年龄大。首发症状主要为乳房无痛性肿块，主要位于乳房正中乳晕下。由于男性乳腺癌患者发病率较低,易被忽视，且对男性也患乳腺癌有误解，就时诊常伴有乳头和腋窝淋巴结受侵，表现为病程长，病期晚。本组资料病程（从发现症状至手术时间）≤1年者10例(47.6%)，＞1年者12例(52.4%)。就诊时间平均延迟31个月(范围0.5个月～240个月)。

    在女性乳腺癌术后放疗文献资料[2,3]中已证实，在Ⅱ期和Ⅲ期患者减少了局部区域的复发，尤其是减少胸壁和锁骨上区域的复发。目前男性乳腺癌的治疗方式是基于女性乳腺癌治疗经验得来的。本组资料ⅡB＋Ⅲ期患者术后放疗组的胸壁复发率和锁骨上复发率，比手术组的少，且差异均有显著性意义。提示男性乳腺癌术后放疗可能减少胸壁和锁骨上区域的复发。COX模型多因素分析，手术组比术后放疗组的复发危险高3.2倍。多因素分析结果，复发与TNM分期、放疗相关，转移与TNM分期相关。均提示术后放疗在+ⅢB期患者有明显降低复发率的趋势，但未显示术后放疗减少转移和提高生存率,与文献报道一致[4]。Chakravarthy等[4]资料中仅有1/28的Ⅰ/Ⅱ期单独手术切除的患者出现同侧局部复发，其认为Ⅰ/Ⅱ期早期患者术后放疗是没有指针的。本院Ⅰ+ⅡA期患者全部实行扩大根治术4例,无1例复发。

    本组资料中，扩大根治术与根治加改良根治术的生存率比较无显著差异。手术范围的增加会增加手术并发症，但为了获得足够的阴性切缘，即使肿块很小，仍应采用改良根治术[5]。

    辅助化疗在女性乳腺癌中取得了成功的效果，认为腋窝淋巴结转移是辅助治疗的指针[2,3]。在MBC中也得到了赞同,但MBC患者的高激素受体表达和年龄较大，这都是传统化疗的反指针。男性病人雌孕激素受体的阳性率与绝经后妇女相仿,明显高于绝经前妇女[6]。本资料中明确ER/PR（+）病例7例占总病例数的31.8%、占检测病例数的87.5%。14例受体情况不明系标本未行免疫组化检测所至,因此本文未对内分泌治疗情况加以分析。文献报道[7]内分泌治疗包括服用三苯氧胺和去势治疗都是有效的。

    本组资料的预后单因素分析，提示腋窝淋巴结转移、淋巴结转移数目、皮肤受侵和肿瘤大小等对预后的有影响，其他因素的影响统计学上无显著性意义。经多因素预后分析，提示腋窝淋巴结转移为唯一的临床预后指标,与文献报道一致[8]。淋巴结转移阳性的患者比阴性的患者的死亡危险性高4.5倍，且生存率两组有显著差异。ⅡB＋Ⅲ期患者比Ⅰ+ⅡA期患者的转移危险高4.7倍左右，复发危险高达14倍。MBC常发生在乳头周围或乳晕的中央性区域，这里有乳腺最丰富的淋巴导管，因此可以推测MBC有淋巴结远处转移的倾向性。

 总之，男性乳腺癌比较少见，发病年龄较大，就诊延误时间长，病期较晚的患者多。手术治疗以改良根治术或根治术为主，术后放疗在+ⅢB期患者，可以减少局部区域复发。但本组资料病例数较少，需继续积累病例，进一步确定男性乳腺癌术后放疗的价值。

【参考文献】  ［1］ Andre S,Fonseca I,Pinto A E,et al.26 Male breast cancer a reappraisal of clinical and biologic indicators of prognosis［J］.Acta Oncol,2001,40(4)：472478.

［2］ 殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学［M］.第3版.北京:中国协和医科大学出版，2002.1076.

［3］ 王淑莲,李晔雄,余子豪.早期乳腺癌根治术后放射治疗靶区的确定[J].中华放射肿瘤学杂志,2001,10（4）:223227.

［4］ Chakravarthy A, Kim CR. Postmastectomy radiation in male breast cancer［J］. Radiotherapy and Oncology, 2002, 65（2）: 99103.

［5］ Alaoui HE, Lahdiri I, Nejjar I, et al. Male breast cancer: A report of 71 cases [J]. Cancer Rad, 2002, 6 (6): 349351.

［6］ Anderson WF,Althuis MD,Brinton LA.Is male breast cancer similar or different than female breast cancer[J]. Breast Cancer Res Treat,2004,83(1):7786.

［7］ 高志清，付由池，刘正才,等.男性乳腺癌的特点和治疗[J].中国普通外科杂志，2005，14（9）:670671.

［8］ Peatel.Caring for men with breast cancer: causes,symptoms and treatment［J］.Br J Nurs,2001,10(15):975981.