食管癌高发区贲门癌、胃癌流行强度分析及 其对内镜筛查的启示

作者:张立玮

【摘要】  目的 分析涉县等食管癌高发区贲门癌、胃癌的流行强度，明确其防治任务，探讨具体控制途径。方法 对比分析涉县、林县、磁县全人群肿瘤登记的食管癌、贲门癌、胃癌发病率与死亡率以及内镜筛查6 233例40～69岁人群三种癌及癌前病变的检出率。结果 太行山南麓食管癌高发区食管癌、贲门癌和胃癌发病率或死亡率的合计占到全身恶性肿瘤的70%～80%。涉县2000～2004年贲门癌发病率男女性分别为69.9/10万和41.5/10万，死亡率男女性分别为54.3 /10万和33.2/10万。高发区运用内镜碘染色指导活检技术筛查，食管鳞状上皮癌前病变及早期癌的检出率高，但贲门和胃腺上皮癌前病变及早期癌的检出率相对较低。 结论 太行山南部食管癌高发区存在贲门癌和胃癌共同高发的现象，要想通过早诊早治从整体上降低该地区上消化道癌的死亡率，必须加强内镜对贲门和胃腺上皮癌前病变及早期癌检出的研究。

【关键词】  食管癌高发区 贲门癌 胃癌 癌前病变 内镜筛查

      0  引言

    我国食管癌高发现场防治工作经过半个世纪的努力已取得了很大成就,目前防治热点集中于运用内镜下碘染色指导活检技术开展高危人群筛查，早期诊断和治疗食管癌前病变及早期癌,以降低食管癌的死亡率［1］。我们近年来现场筛查发现，内镜下碘染色指导活检技术对食管鳞状上皮早期癌及癌前病变具有良好的检出能力，但对贲门和胃腺上皮早期癌及癌前病变的检出尚不理想。另外由于历史的原因，过去高发现场肿瘤登记往往把贲门癌归入食管癌，长期以来缺乏有关贲门癌发病率或死亡率的确实报道［2］，贲门和胃腺上皮癌的底数不清，也无法对筛查方法检出率的高低作出合理判断。 鉴于此， 我们在涉县进行全人群肿瘤登记时把贲门癌作为一个单独的癌种进行登记，现统计2000～2004年发病率和死亡率的数据，并与相邻的林县和磁县数据进行比较，目的是分析食管癌高发区贲门癌和胃癌所占比重，进一步明确贲门及胃腺上皮癌的防治任务，寻找新的研究方向。

    1  资料

    1.1  涉县资料

    涉县位于河北省西南端，地处太行山南麓的三省交界处, 南邻河南省林州市(林县), 东靠河北省磁县, 西与山西省接壤，总人口383 284人，其中男性198 958人， 女性184 326人。该县的肿瘤发病与全死因登记工作从1996年开始运行， 方法为县、乡、村肿瘤医生每月逐级上报辖区的恶性肿瘤发病与全死因死亡卡片，县肿瘤登记处专人每月定期从县直各医院收集恶性肿瘤发病与全死因填卡， 最后由县肿瘤登记处核实、 剔重、汇总分析。

    2001年3月～2005年5月我们在涉县应用内镜碘染色指导活检的方法以村为单位筛查40～69岁人群1514例，普查率达70%以上。

    1.2  林县、磁县资料

    林县、磁县食管、贲门、胃癌的发病与死亡率摘自全国肿瘤防治研究办公室主编的《中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡》1988～1992年、1993～1997年二卷［3，4］。两县内镜筛查数据源于文献［5，6］。

    2  结果

    2.1  涉县贲门癌的发病率和死亡率

    表1～4所示，涉县2000～2004年贲门癌发病率男女性分别为69.9/10万和41.5/10万，死亡率男女性分别为54.3/10万和33.2/10万，其在全身恶性肿瘤中的排位无论按发病率还是死亡率男女性都仅次于食管癌和胃癌，排在第三位。这是迄今为止有关食管癌高发区贲门癌发病率和死亡率的首次报道。

    2.2  食管癌、贲门癌、胃癌发病率及死亡率水平的比较表1  涉县、林县、磁县男性食管癌、贲表2  涉县、林县、磁县女性食管癌、贲表3  涉县、林县、磁县男性食管癌、贲表4  涉县、林县、磁县女性食管癌、贲

表1～4所示，涉县2000～2004年男女性食管癌的发病率分别为97.2/10万和51.8/10万，胃癌的发病率分别为90.9/10万和44.8/10万，食管癌稍高于胃癌，但如果将贲门癌与胃癌合并则发病率远远超过食管癌。涉县男性贲门癌的发病率及死亡率皆相当于食管癌的70%左右，女性贲门癌的发病率或死亡率相当于食管癌的80%左右。

    林县在贲门癌未单独列出的情况下，1988～1992年和1993～1997年男性食管癌的发病率分别为92.7/10万和81.2/10万，胃癌的发病率分别为91.5/10万和82.4/10万，食管癌与胃癌的发病率几乎相等；但女性胃癌的发病率稍低于食管癌。

    值得指出的是：涉县和林县1993～1997年无论胃癌还是贲门癌单独的发病率与死亡率都高于胃癌高发区山东临朐县同期胃癌(包括贲门癌)的发病率和死亡率(临朐县1993～1997年胃癌发病率男女性分别为60.3/10万及27.3/10万， 死亡率男女性分别为41.4/10万及18.2/10万)，说明涉县和林县作为食管癌高发区存在贲门癌和胃癌的高发现象。

    2.3  涉县、林县、磁县三种癌及癌前病变内镜筛查的检出率表5  涉县、林县、磁县40～69岁居民内镜筛查食管癌、贲门癌、胃癌及癌前病变的检出率如表5所示：涉县、林县、磁县应用内镜下碘染色及活检的方法对40～69岁人群筛查从食管鳞状上皮能检出2.1%～2.7%的原位癌，1.1%～6.6%的重度不典型增生，和8%左右的轻、中度不典型增生。但比较而言内镜对贲门及胃腺上皮黏膜内腺癌和癌前病变的检出能力很低，以贲门为例：涉县和林县贲门黏膜内腺癌的检出率仅为0.6%和0.7%，和各自县食管原位癌检出率的比例约1∶4（磁县贲门黏膜内癌检出率更低，仅为0.1%，可能与黏膜内癌判定标准掌握较严有关）；重度不典型增生的检出率在贲门腺上皮和食管鳞状上皮之间的比例涉县和磁县也约为1∶4；轻、中度不典型增生的检出率贲门也远低于食管。考虑到肿瘤登记的男性贲门癌的发病率或死亡率相当于食管癌的70%左右，女性贲门癌的发病率或死亡率相当于食管癌的80%左右，胃癌的发病率和死亡率与食管癌相比在涉县和林县也相差无几，但内镜对贲门及胃腺上皮癌前病变及早期癌如此低的检出率与其登记的发病率及死亡率水平不相符，提示我们内镜对贲门和胃早期癌及癌前病变的检出能力还有待提高。

    3  讨论

    3.1  加强对食管癌高发区上消化道癌集中高发的认识

    过去由于食管癌与贲门癌在外科治疗上的相似性，高发区肿瘤登记时把贲门癌归入食管癌，造成了人们对食管癌高发的印象，而忽略了对贲门癌和胃癌的认识。近二十年来随着胃镜在高发区的普遍应用，对上消化道癌的发生部位也有了明确的定位，对肿瘤原发部位的登记逐渐变得有据可依，认识到太行山南麓这个所谓的食管癌高发区实际上是一个上消化道癌的集中高发区，不仅食管癌高发，贲门癌与胃癌也同样高发，这三种癌合并计算无论发病率还是死亡率都占到全身所有恶性肿瘤发病率或死亡率的70%～80%，见表1～4，这一方面提示该地区的环境或人们的饮食习惯中存在有很强的上消化道致癌因素，这些致癌因素长期作用于上消化道黏膜，通过一些相似的机制，不仅导致了食管癌高发、也导致了贲门癌与胃癌的高发。另一方面提醒我们，太行山南部食管癌高发区实际上是一个上消化道癌的集中高发区，随着食管鳞状上皮癌发病率逐渐下降，贲门和胃腺上皮癌会显得越来越突出，这在近年来已引起了国内外许多学者的关注〔7〕。

    3.2  高发区食管鳞状上皮癌前病变及早期癌的检出率高，但贲门和胃腺上皮癌前病变及早期癌的检出率相对较低

    内镜下碘染食管黏膜能清晰显示肉眼不易识别的病灶，也有助于活检准确定位，自从应用于现场筛查以来已被证明能有效地检出恒定比例的早期癌及轻中重不典型增生病灶，灵敏度达91%～100%，特异度为40%～95%［1］，正在对食管癌早诊早治起到实质性贡献。但内镜对贲门和胃的腺上皮却缺乏有效的染色方法，加上贲门受呼吸活动影响，观察和活检不易，检出较为困难，内镜检出的阳性率与贲门癌及胃癌实际的发病率和死亡率水平不相符，限制了高发区早诊早治的整体效果，因此目前迫切需要加强内镜对腺上皮癌前病变检出的研究。 本文首次公布了太行山南部食管癌高发区涉县贲门癌发病率和死亡率的数据,为了解该地区贲门癌的流行水平提供了基础资料。另外本文通过早期癌及癌前病变的内镜检出率结合人群登记的发病率和死亡率来评价内镜对食管、贲门、胃病变的检出能力，比单纯比较晚期癌的检出率更有说服力，结果也较可信。

    总之，涉县等食管癌高发区存在贲门癌和胃癌的高发现象，要想从整体上降低该高发区上消化道癌的发病和死亡率，必须对贲门癌和胃癌给予足够的重视。目前由于内镜对贲门和胃腺上皮早期癌及癌前病变的检出远不如食管鳞状上皮病变理想，无疑限制了高发区早诊早治的整体效果。考虑到高发区贲门癌和胃癌所占的比重较大，而且腺癌有逐年上升的趋势［8］，所以研究如何有效地早期发现腺上皮癌前病变的方法，加强对贲门癌、胃癌的防治研究将是高发区上消化道癌控制的瓶颈。

【参考文献】  ［1］ 董志伟.中国癌症筛查及早诊早治指南（试行）[M].北京:北京大学医学出版社，2005. 4754．

[2] 张中兴，李变云，晋随生．1977～1987年林县恶性肿瘤死亡动态分析[J]. 实用肿瘤学杂志，1990，4（1）：2628．

[3] 全国肿瘤防治研究办公室，卫生部卫生统计信息中心.中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡（1988～1992）[M].第１卷.北京：中国医药科技出版社， 2001.27．

[4] 全国肿瘤防治研究办公室，卫生部卫生统计信息中心. 中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡（1993～1997）[M]. 第２卷.北京：中国医药科技出版社， 2002.26．

[5] 王贵齐，魏文强，吕宁，等. 应用内镜普查研究食管癌高发区贲门癌的发病情况[J]. 中国肿瘤临床，2003， 30(3)：156158．

[6] 卢绪菁，侯浚，陈志峰，等.食管癌高发区的内镜普查研究[J]. 肿瘤防治杂志，2003，10(9)：900903 ．

[7] 王立东，郑树. 河南省食管癌高发区人群食管和贲门癌变机制[J].郑州大学学报(医学版), 2002,37(6):717729．