肺癌脑转移的三维适形放疗

【摘要】  目的 通过观察分析适形放疗病例的结果，探讨三维适形放疗对肺癌脑转移的临床意义。方法 共35例肺癌脑转移患者，其中合并颅外转移12例，非颅外转移23例。所有患者均首先经全脑放疗1.8～2Gy/次，5次/周，总量计DT 30～40Gy。然后行适形放疗，90%的等剂量曲线包括靶区；分割剂量则根据靶区大小分为DT 2～6Gy/次，5次/周，累计适形放疗剂量为20～40Gy。结果 有效率（CR+PR）为85%（30/35）。治疗前脑部肿瘤直径＜3cm患者肿瘤缩小要优于直径＞3cm者。生存时间：中位生存期10.3个月。结论 三维适形放疗可以提高转移灶剂量，对于提高病灶的局控率明显有效，可以降低死于脑部病变复发比例。三维适形放疗在治疗脑转移的同时，颅外转移灶及原发灶的治疗也非常重要。

【关键词】  肺肿瘤 脑转移/放射疗法 放射疗法 适形 预后

   0  引言

    肺癌脑转移临床比较常见，主要治疗是常规全脑放疗。全脑对穿放疗最为常用，剂量一般不超过40～45Gy，若剂量太高则会导致放射性脑病[1]。我科自2001年5月至2004年9月共用三维适形放疗技术治疗肺癌脑转移患者35例。本研究回顾这35例患者的治疗情况，探讨适形放疗在脑转移治疗的作用。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象  患者肺部原发灶均经过病理证实，其中鳞癌11例，小细胞癌13例，腺癌11例。年龄38～70岁，中位年龄52岁，男27例，女8例。所有脑部转移病灶经CT或MRI诊断，其中26例为单发病灶，9例有两处病灶。伴有神经症状者28例，无神经症状者7例。神经症状分别包括头痛、运动障碍、意识模糊等。有12例同时伴有颅外转移，分别是骨转移8例，肺内转移4例，肾上腺转移2例。脑部病灶大小：以MRI作标准最大直径1～5cm,其中直径＞3cm患者有17例，＜3cm有18例。肿瘤体积：体积在0.6～65cm3之间，中位体积24.6 cm3。颅外病变的治疗：有31例曾接受过治疗，其中曾行手术治疗10例，均为完全切除；放化综合治疗8例，单纯放疗7例，单纯化疗6例，在21例接受放疗和(或)化疗的患者中，11例部分缓解，10例稳定，无进展病例；4例未行抗肿瘤治疗，其颅外病变无进展。

    1.2  全脑放疗  所有患者治疗前均取仰卧位，用面罩和泡沫枕固定头部，在模拟定位机下拍侧位片定位，在X片上勾画照射野，以颅底线为下界，上界及前后界开放。然后根据X片所勾画的照射野制定多叶光栅，用6MV高能X线放疗。放疗方法：患者全脑对穿放疗1.8～2Gy/次，5次/周，总量DT 30～40Gy。在放疗期间予以甘露醇、地塞米松或高糖脱水对症治疗。

    1.3  脑转移病灶的立体定向放疗  在全脑放疗结束后，患者继续佩带原面罩在CT下定位增强扫描（面罩用定位导丝作标记），扫描层厚约2.5～3mm。扫描范围是从颅顶至颅底线以下5cm。然后将定位CT结果用网络或胶片扫描的形式传送至TPS系统进行处理。本院采用的是ELEKTA 公司RENDERPLAN三维TPS系统。医师在TPS系统上勾画临床靶体积（CTV），再由物理师用TPS系统将CT信息进行重建处理。以最高剂量点参考，90%的等剂量曲线完全包括PTV[2]。并且将脑干、眼球等危及器官剂量控制在安全范围内。物理师根据肿瘤的大小、位置制定放疗计划，采用拉弧、4～6个野共面或非共面野放疗。放疗计划做好后，再次在模拟定位机下拍片进行验证，待验证合格后开始放疗。放疗采用ELEKTA加速器6MV高能X线，肿瘤分割剂量则根据靶区大小分为DT 2～6Gy/次，5次/周，累计适形放疗剂量为20～40Gy。在适形放疗的同时继续予以对症处理。

 1.4  统计方法  采用SPSS11.0统计软件进行统计分析，生存分析采用KaplanMeier法。

    2  结果

    2.1  近期疗效  神经症状都有不同程度缓解，且患者的生活质量都得到不同程度的提高。CR为31.4%(11/35),PR为54.2%(19/35)，有效率（CR+PR）为85%（30/35）。以复查MRI为标准，治疗前脑部肿瘤直径＞3cm患者CR为2例（2/17例），直径＜3cm者CR为9例（9/18例）。两者有明显差异性（P=0.01）。

    2.2  生存情况  治疗后随访3～25个月，中位随访11月，有2例3个月后失访，按死亡计。患者治疗后中位生存时间10.33月。半年生存率83.3%(30/35)，一年生存率48.5%（17/35例）。其中治疗前无颅外转移患者一年生存率65.2%（15/23例），伴颅外转移患者一年生存率为16.7%（2/12例）。有无颅外转移的一年生存率有显著差异性（P=0.003），见图1。而单个与两个转移灶患者一年生存率分别为50%（13/26）和40%（4/9）。截止目前共有26例死亡，原因分析：死于脑部病灶复发（未控）为6例，死于颅外转移10例（包括7例治疗前伴颅外转移），死于肺部原发灶4例，其他非肿瘤原因6例。

    2.3  近期毒副反应  根据RTOG标准评定，主要副反应为脱发、骨髓抑制、脑水肿等，大多是1～2级，都比较轻微，予以支持对症处理后都能耐受。所有患者治疗后均未出现明显的放射性脑损伤。

    3  讨论

    脑转移是肿瘤患者常出现的病变，以肺癌脑转移最为常见，而一旦发生则预后欠佳。若发生脑转移未行治疗，一般多在1～3个月内死亡[3]。以前单个转移灶首选行手术治疗，取得了较好的疗效，但手术是一种有创伤治疗，有较大的局限性及副作用，且不能保证完全切除肿瘤亚临床灶，许多患者不能接受。行全脑放疗，近期疗效较好，但远期局控失败高，生存期不长。为避免引起放射性脑病,一般全脑放疗剂量不超过40～45Gy[1]，往往剂量偏低达不到肿瘤的致死剂量，许多患者就是放疗后脑肿瘤未控或复发而死亡。肿瘤的控制概率取决于肿瘤的敏感性、肿瘤的大小等许多因素，亚临床病灶45～50Gy可能控制>90%，显微镜下残存癌需要较高剂量如60～65Gy，临床检查出的肿瘤则需要更大的剂量[3]。常规全脑放疗不可能进一步提高放疗剂量，在配合脑部适形放疗后, 转移病灶物理剂量可以增加至60～70Gy以上，生物剂量更高。剂量提高则肿瘤的局控率也可提高，而对周围正常组织并无太大影响，因此适形放疗并不明显增加放疗毒副反应。国内外对于脑部立体定向放疗（包括放射外科及三维适形放疗）研究比较多，资料表明[4]，局部加量放疗较单纯全脑放疗对于脑肿瘤的局控制率有明显的提高，但能否明显提高生存率及生存时间尚有不同观点。Kondziolka等[5]报道全脑放疗加立体定向放疗与单纯全脑放疗的随机分组结果，中位生存时间分别为11个月与7.5个月。表明可以延长生存期。而Hoffman R等[6]及 Flickinger JC[7]等研究，两者中位生存时间与1年生存率并无明显区别。本次临床研究中位生存期10.3个月，高于普通常规放疗的3～6个月。考虑到普通全脑放疗转移灶一般为多个，而此次研究脑部适形放疗以单个病灶为主，而生存期与转移灶数目也有关，故尚不能判定三维适形放疗能够明显提高生存率及生存时间。但本次研究表明无颅外转移患者生存期明显高于出现颅外转移患者。通过对死亡原因的分析，26例死亡患者只有6例死于脑部肿瘤复发，其余13例死于颅外病变。死于脑部病变复发比例为23%（6/26），与Auchter等[8]报道的25%结果类似，而明显低于Patchell等[9]所报道单纯全脑放疗野内复发的50%及Noordijk报道的33%[10]。 说明补充适形放疗对于提高脑部病灶的局控率明显有效。表明三维适形放疗在治疗脑转移的同时，颅外转移灶及原发灶的治疗也非常重要。

 资料表明，对于单发转移者用立体定向治疗加全脑照射与手术加全脑照射的治疗结果类似[3]。全脑放疗后，患者的症状得到一定的缓解，脑转移病灶及亚临床灶得到初步控制。此时再进行适形放疗由于治疗靶体积缩小，治疗计划也更容易。可以将病变组织剂量加大，而正常组织剂量控制在安全范围内。治疗脑转移患者使用面罩及颈枕固定，经过验证表明治疗精度可以控制在3mm以内，误差较小，摆位重复性好，符合治疗要求。Suzukia[11]及Schellinger PD等[12]研究对于脑转移病变的显示MRI较CT检查更为精确，故用MRI来确定脑转移病灶的大小。而组织密度需要经CT值来转换确定，所以三维治疗计划均在CT下进行。因考虑到分次治疗符合肿瘤的生物学特性，尤其是脑组织为晚反应组织，所以分割剂量都较小（不超过6Gy）。与放射外科相比，病人的反应也较轻微，放射性脑病发生几率小。以上治疗病例大多数是单个病变，9例为2个病灶。对于多发病灶患者的治疗尚待进一步研究。

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