卵巢甲状腺肿类癌的临床病理分析
发表时间：2009-12-10 浏览次数：472次
卵巢甲状腺肿类癌的临床病理分析作者：赵文锦 作者单位：350014 福州，福建省肿瘤医院病理科；2.南京军区福州总院病理科 【摘要】 目的 探讨卵巢甲状腺肿类癌的病理学及临床特点。方法 对4例卵巢甲状腺肿类癌作临床病理分析，免疫组化染色和电镜观察，并随访，同时复习相关文献。结果 3例为混合型，1例为瘤壁结节型；组织学上3例呈梁状结构，1例以梁状结构为主，混合岛状结构；免疫表型上4例NSE、Syn均阳性，3例CgA、降钙素阳性，1例5HT阳性；TG、TTF1滤泡区阳性，而类癌区阴性。结论 卵巢甲状腺肿类癌是一种具有独特临床病理学特征的低度恶性神经内分泌癌，伴有甲状腺滤泡分化。【关键词】 卵巢肿瘤 甲状腺肿类癌 神经内分泌肿瘤 免疫组织化学 卵巢甲状腺肿类癌是发生于卵巢、由类癌与甲状腺滤泡组成且两者有过渡现象的肿瘤。此癌罕见，占卵巢恶性肿瘤中不足0.1%，到目前为止，国外报道不足100例，国内由范郎娣于1983年首报[1]，国内迄今总共报道20例，均为个案报道。由于该肿瘤临床病理相关资料较少，现将我院1995年至今所遇4例结合文献复习如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 4例年龄37～54岁，平均44岁。均以盆腔肿块就诊, 无腹痛、便秘、阴道流血、甲亢等症状。 1.2 方法 详细复习4例卵巢甲状腺肿类癌的临床病史及病理资料。标本用10%缓冲福尔马林液固定，石蜡包埋，常规制片。每例选取有代表性蜡块1～2个，每块重新切片6张，厚4 μm，分别行HE、TG、TTF1 、Syn、CgA、NSE、calcitonin免疫组化染色（Elivision法），光镜观察。整张切片胞质或胞核呈棕色的细胞≥15%者为阳性。4例从石蜡包埋组织中取材，二甲苯脱蜡，戊二醛固定，锇酸后固定，透射电镜观察。 2 结果 2.1 治疗情况 4例均行外科手术切除，术中所见肿物表面光滑，与周边组织无粘连，长径6～11 cm。其中1例术后予以化疗。4例中3例分别于术后2年、2年、3年健在，1例失访。 2.2 病理检查 2.2.1 巨检 4例肿瘤体积分别为11 cm×9 cm×7 cm, 10 cm×9 cm×6 cm, 6 cm×6 cm×6 cm和6 cm×5 cm×4 cm, 包膜完整，切面呈多房性、囊性。3例见毛发、油脂等畸胎瘤成分，1例囊内布满咖啡色液体，在瘤体一侧囊壁内见灰黄色结节，界限尚 清，内含胶样物质，无出血及坏死，面积为5 cm×4 cm。 2.2.2 镜检 4例均由类癌和甲状腺滤泡混合组成，见图1。瘤细胞3例梁状结构，另1例以梁状结构为主，混有岛状结构。瘤细胞呈短梭形，大小较一致，胞质丰富，嗜酸。核小，呈圆形或卵圆形，染色质较细，核仁不明显，梁状型瘤细胞的长轴与其垂直，并见少量瘤细胞呈巢状排列。上述两型细胞与大小不等的甲状腺样滤泡混杂，滤泡内衬扁平或立方上皮，滤泡腔内含嗜酸样胶样物质。甲状腺滤泡的数量在肿瘤的不同区域差别很大，囊性区之囊壁衬覆类癌细胞，混杂少数杯状细胞，囊内充盈黏液。 2.2.3 免疫表型 4例甲状腺肿类癌，其中类癌区NSE、Syn均阳性，见图2，3；CgA、calcitonin 3例阳性，见图4；5HT 1例阳性；滤泡区TG、TTF1均阳性，见图5，而类癌区阴性。 2.2.4 电镜 4例电镜检查见瘤细胞胞核呈圆形，染色质聚集，胞浆内充满大量大小较一致的圆形致密神经内分泌颗粒，外周具有空晕被界膜包绕，并有散在的微丝及线粒体，见图6。 3 讨论 1970年Scully[2]首次将发生于卵巢，由类癌与甲状腺滤泡组成且两者有过渡现象的肿瘤命名为卵巢甲状腺肿类癌[3]。国际卵巢组织分型（1973）采用此命名，1989年将此瘤列入卵巢生殖细胞肿瘤组，为单胚层且高度特殊性的畸胎瘤。2003年WHO在肿瘤新分类中将其归入单胚层畸胎瘤,并提出该肿瘤中两种成分均为畸胎瘤内胚层起源[4]。该肿瘤发病年龄21～77岁，平均53岁，40岁以上者超过2/3。本组发病年龄37～54岁。临床上常以盆腔肿块为首发症状，无明显自觉症状；也有患者以顽固性便秘为首发症状，Kawano[5]报道1例，认为便秘可能与瘤细胞分泌PYY（peptide YY）有关。患者也可出现一些内分泌症状；多数患者实验室检查正常，少数患者可伴有CEA、CA125、CA199等值升高[6]；也有患者表现为类癌综合征。文献指出，类癌综合征好发于来源中肠的岛型类癌，梁型类癌无此症状[7]。本组4例临床上均以盆腔肿块为首发症状，其中1例伴发下腹疼痛。4例均无便秘、类癌综合征等其他症状。 根据肿瘤的生长方式及所在部位将其分为3型：(1)瘤壁结节型；(2)纯型；(3)混合型 。本组4例中3例为混合型，可见油脂毛发，1例为瘤壁结节型。镜下肿瘤组织由类癌，甲状腺滤泡和（或）其他成分组成。类癌为梁状型或梁状与岛状型混合，纯岛状型者罕见。 本组3例类癌区为梁状型，1例为梁状、岛状型混合。类癌细胞分泌多种神经多肽类激素，通常calcitonin、CgA、Syn、NSE、EMA等有不同程度表达。本组4例类癌区NSE、Syn阳性,3例CgA、calcitonin阳性,1例5HT阳性。甲状腺滤泡多正常或呈巨滤泡结构，衬覆扁平、立方或柱状上皮，腔内充满嗜酸性胶样物质。少数呈甲状腺腺瘤样表现，偶可见到Ⅰ级乳头。其他成分为柱状黏液上皮，单个或多个细胞，或皆为上皮的腺体，与类癌成分混杂或位于癌周边。间质多为致密纤维结缔组织伴透明变性，可有淀粉样物质沉着及间质黄素化。本组4例甲状腺滤泡均正常或少部分区域呈巨滤泡结构。大多数研究提示，甲状腺滤泡细胞内存在甲状腺球蛋白，免疫组化测定结果显示在该肿瘤的甲状腺滤泡中，TG（甲状腺球蛋白）、TTF1阳性。TTF1在卵巢畸胎瘤中的甲状腺成分表达,而甲状腺类癌、卵巢甲状腺肿类癌的类癌区域不表达，进一步指出甲状腺类癌、卵巢甲状腺肿类癌中的类癌成分与甲状腺分化无关[8]。本组4例TG、TTF1滤泡区均阳性，类癌区阴性。 Sarcevic[9] 1990年测定类癌细胞呈淡、深两型，淡细胞约占90%以上，深细胞受压，分散于淡细胞之中。淡细胞的电子密度稀疏，核小，具有丰富的常染色质，核形状不规则，核仁显著。胞质内含有圆形或卵圆形线粒体及粗面内质网，偶见高尔基复合器、多泡体、游离核糖体及微丝等。类癌或滤泡上皮细胞胞质内均需含有界膜的球型分泌颗粒，直径（1.850～2.500）×107m，颗粒中心为致密核心，核心与界膜之间绕以电子透明带，滤泡衬覆的瘤细胞呈锥形淡细胞，其尖端有微绒毛。胞质内有胶样物小滴、微体及溶酶体。本组电镜观察类癌区可见神经内分泌颗粒，而甲状腺滤泡区则未见。 本病诊断较为困难，多为术后病理发现类癌的细胞与甲状腺样组织混合而确诊，且以细胞有嗜银、亲银性，甲状腺球蛋白阳性为特征。可有类癌综合征、便秘等内分泌紊乱表现，应与以下疾病鉴别。(1)卵巢颗粒细胞瘤：甲状腺肿类癌具备甲状腺滤泡结构，与颗粒细胞瘤的CallExner小体混淆，但甲状腺肿类癌滤泡内含甲状腺球蛋白胶样物，缺乏核沟或黄素化，同时，结合免疫组化染色可与之鉴别；(2)卵巢甲状腺肿：多为单侧性，无类癌综合征；病理仅见甲状腺组织而无类癌细胞，且免疫组化T3、T4 测定瘤细胞及滤泡内胶样物质皆呈强阳性；(3)卵巢恶性甲状腺肿：镜下组织形态类似甲状腺癌，以滤泡、乳头或滤泡乳头混合癌为主；(4)原发性卵巢类癌：有些研究者将卵巢甲状腺肿类癌归入原发性卵巢类癌的一种亚型，其主要区别为病理有无甲状腺组织，除此之外，其在形态和免疫组化方面很难区分。 此肿瘤发病率低，故治疗方面各家报道不一，大多数学者认为，此肿瘤为恶性度较低的肿瘤。因此，年轻患者对侧卵巢正常，肿瘤包膜完整，无其他转移灶者，仅行单侧附件切除即可[10]；年龄较大者有些病例报道行全子宫加双附件切除；也有再加阑尾及大网膜切除的报道[11]。国外近年以腹腔镜下切除一侧附件为多，国内较多行全子宫加双侧附件切除术。本组4例中仅1例行单侧卵巢切除，其余3例均行全子宫＋双附件＋大网膜切除术。若肿瘤内甲状腺滤泡成分呈乳头状癌或滤泡状癌变时，则术后应补加化疗或放疗。由于此肿瘤属于生殖细胞肿瘤故用BVP者相对较多。本组4例中仅1例术后行BVP方案化疗2个周期，其余术后未行其他治疗。若并发较多或出现类癌综合征者，则应给予相应的治疗；转移患者可行转移灶切除化疗等；有类癌综合征的患者则应避免使用儿茶酚胺类药物。 【参考文献】 ［1］ 范郎娣，张祥盛. 卵巢甲状腺肿性类癌2例报告[J]. 中华妇产科杂志，1983，18(3)：171173. 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