结直肠癌并泌尿系转移的手术疗效分析

结直肠癌并泌尿系转移的手术疗效分析作者：林惠铭 卢星榕 徐宗斌 池畔    作者单位：350001 福州，福建医科大学附属协和医院普外科大肠癌专业组     【摘要】  目的 探讨结直肠癌并泌尿系转移的手术疗效。方法 回顾性总结我科1997年9月至2006年4月收治的20例结直肠癌并泌尿系转移患者资料。全部患者均行联合脏器根治性切除术。结果术后肺部感染2例；下肢深静脉血栓形成1例；排尿障碍1例；2例并发膀胱容量减少，致膀胱造瘘管拔管困难。全组无手术死亡。随访时间2～103个月，均未出现局部复发。术后1、3、5年生存率分别为91.7%、69.5%、69.5%。结论 对结直肠癌并泌尿系转移患者积极施行盆腔联合脏器切除术是可行的，可能是改善患者生活质量和提高生存率的最佳方法。     【关键词】  结肠肿瘤 直肠肿瘤 癌转移 泌尿系肿瘤     Evaluation of radical operation for colorectal cancer involving urinary system  LIN Huiming, LU Xingrong, XU Zongbin, CHI Pan. Department of General Surgery, Union Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001，China    【Abstract】  Objective  To evaluate clinical effect of radical operation for colorectal cancer involving urinary system. Methods  A retrospective study was done on data of 20 cases with colorectal cancer involving urinary system treated with multiorgan radical resection from September 1997 to April 2006. Results  Postoperative complications included pulmonary infection in two cases, deep venous thrombosis of lower limb in one, urinating disorder in one and subtotal bladder ectomy in two who had difficulty in removing the bladder stomal tube due to bladder achoresis. There was no death due to operation. All cases were followed up for 2103 months, which showed no case with local recurrence. The survival rate at 1, 3 and 5 years after operation was 91.7%, 69.5% and 69.5% respectively.  Conclusion  For cases with colorectal cancer involving urinary system, pelvic multiorgan radical resection is feasible and the best method to improve the life quality and raise the survival rate.    【Key words】  Colon cancer; Rectal cancer; Cancer metastasis; Urinary system tumor    结直肠癌可直接累及或侵犯邻近脏器，约占该病的6%～10%，最常侵及的脏器是膀胱，临床上称之为局部进展期结直肠癌(locally advanced colorectal carcinoma,LACRC)。若肿瘤能被整块切除，其术后5年生存率可达32%～79%［1］。结直肠癌并发泌尿系转移的发病率远低于肝转移患者。如何在术中与泌尿科医师共同协作及正确处理的相关报道较少。我科自1997年9月至2006年4月对20例结直肠癌并泌尿系转移患者行手术切除，效果满意，现报告如下。1  资料和方法    1.1  一般资料    1997年9月至2006年4月， 我科收治结直肠癌并泌尿系转移患者共20例，男性14例，女性6例，年龄28～77岁，平均年龄51.3岁。原发结直肠癌并泌尿系转移15例，术前均经病理检查证实，其中直肠、乙状结肠同时性多源癌1例；结直肠癌术后复发并泌尿系转移5例。膀胱转移13例，输尿管转移7例(均为单侧转移)。术前伴有泌尿系症状者9例，表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿5例，气尿、粪尿2例，腰部闷痛，酸胀不适2例。均经B超、CT、IVP及膀胱镜检证实泌尿系转移。另有2例复发癌患者，在原发癌术后随访中，因血CEA明显升高，以CT及PETCT检查发现。本组无前列腺转移病例，全组病例术前均无肝、肺等远处转移。    1.2  术中发现    原发癌中，乙状结肠癌浸润膀胱底、体部5例，直肠癌浸润膀胱底、体部6例，直肠癌浸润盆侧壁输尿管4例。盆腔复发癌(乙状结肠癌术后)与结肠、小肠、膀胱浸润粘连成团2例，复发癌(直肠癌术后)浸润盆底、盆侧壁致输尿管梗阻3例，其中1例乙状结肠癌术后复发为多发性，术中证实内瘘形成2例(乙状结肠膀胱瘘1例，复发癌并小肠膀胱瘘1例)。全部病例均无腹水形成及腹腔内广泛播散种植。    1.3  手术方法    遵循肿瘤整块切除的根治原则，本组20例患者均获得联合脏器根治性切除。联合膀胱大部分切除3例，膀胱部分切除6例，膀胱壁肌层部分切除4例，联合输尿管部分切除吻合7例，直肠前切除术9例，根治性乙状结肠切除4例，根治性左半结肠切除1例，后盆腔脏器切除1例，复发癌根治性切除5例(其中Hartmann术2例)，同时行盆腔侧方淋巴结清扫术6例，双侧卵巢切除6例。    1.4  统计学分析    采用生存分析法统计生存率，公式为P=II*(1-d/n)，P为生存率，II为连乘号，d为死亡人数，n为总病例数。2  结果    2.1  术后并发症    ①术后并发肺部感染2例，切口感染1例；②左下肢深静脉血栓形成1例，排尿障碍1例，即术后拔除导尿管并发排尿困难，留置尿管3个月，拔除后排尿顺畅，以上2例均为术中同时行盆腔侧方淋巴结清扫术患者；③3例膀胱大部分切除术后有2例并发膀胱容量减少，造瘘管最长夹闭时间不能>2 h，每次排放尿量<300 ml，致膀胱造瘘管拔管困难。全组无尿漏及输尿管狭窄发生，无手术死亡。    2.2  术后病理结果与泌尿系转移符合情况    高分化腺癌5例(复发癌1例)，中分化腺癌7例(复发癌2例)，低分化腺癌2例，黏液腺癌6例(复发癌2例)。15例原发结直肠癌中，Dukes B期6例，Dukes C1期7例，Dukes C2期2例。6例同时行盆腔侧方淋巴清扫术病例中，伴侧方淋巴结转移3例，其中复发癌1例。经病理证实有膀胱浸润转移8例，其中复发癌2例，证实有输尿管浸润转移6例，其中复发癌2例，另1例复发癌浸润输尿管，术后病理证实为炎性疤痕组织。全部病例中均无膀胱及输尿管切缘阳性者。    2.3  术后复发率和生存率    本组20例均获得随访，随访时间2～103个月。1例直肠癌浸润膀胱患者，术后12个月死于肺转移；1例乙状结肠癌浸润膀胱患者，术后34个月死于肝转移；1例复发癌浸润输尿管患者，术后9个月死于肝转移；其余患者目前尚无局部复发及转移迹象。    本组术后1年生存率91.7%，3年生存率69.5%，5年生存率69.5%。因随访3～5年内无患者死亡，故由公式算出3、5年生存率相同。3  讨论    文献报道一组浸润膀胱的LACRC 70例，其中术前有泌尿系症状者占47.1%，而术后证实癌肿浸润者占有泌尿系症状的97.2%［2］。本组术前伴有泌尿系症状者9例，占45.0%(9/20)，术后均经病理检查得到证实。由于输尿管梗阻在该类患者中表现为渐进性，临床上并无特异性表现，本组7例输尿管转移，术前仅2例伴有腰部闷痛、酸胀不适，说明输尿管梗阻的症状隐匿，亦可能与单侧输尿管梗阻有关。我们认为，在结直肠癌或复发癌肿诊断的基础上，对伴有下列情况者，应考虑并有泌尿系转移的可能：①伴有膀胱刺激征者；②肉眼血尿或反复镜下血尿、脓尿者；③伴有气尿、粪尿者更应考虑有内瘘形成；④下腹部可触及固定肿块者；⑤伴有腰酸、腰痛不能用其他原因解释者；⑥直肠指诊触及瘤体较大且固定者。对于上述患者，除术前膀胱镜检及IVP检查外，应同时行CT或MRI检查，以确定癌肿外侵的程度和范围，对术前判断能否行根治性手术及制定术式具有重要价值。曾有作者比较MRI和CT检查以判断LACRC对邻近脏器的浸润情况，结果发现MRI的敏感性和特异性分别为97%和98%，而CT则分别为70%和85%［3］。    对结直肠癌并泌尿系转移患者，若单纯行放、化疗仅能缓解症状，而手术完全切除病灶才能获得最佳疗效。手术适应证：①无肝、肺等远处转移者；②术前CT或MRI检查未发现局部骨盆骨质受破坏者；③术中未发现癌肿广泛播散种植者。本组13例膀胱转移患者联合膀胱壁肌层部分切除4例，膀胱部分切除6例，膀胱大部分切除3例，除2例分别于术后12、34个月死于肺转移和肝转移外，其余患者目前生存状况良好，尚未发现局部复发。术中判断癌肿是浸润膀胱还是因炎症或术后疤痕粘连较为困难。对此，我们认为应根据术中癌肿的活动度，术前是否伴有泌尿系症状及CT、MRI检查结果来综合判断，特别是在围手术期应请泌尿外科医师共同会诊，制定安全、有效、可行的方案，以免过度切除带来并发症或切除不足导致术后复发，必须遵循整块切除的肿瘤根治原则，避免剥离癌肿与膀胱间的粘连以致癌肿播散，应切除相邻1 cm以外的膀胱正常组织，以保证切缘的安全。有报道［4］，外周切缘<2 mm时的局部复发率为55.6%，2～4 mm时为23.5%，>4～6 mm时为9.1%。膀胱切缘阴性者的5年存活率为51.8%，切缘阳性者的5年存活率为0［5］。关于全盆腔脏器切除术(total pelvic exenteration,TPE)，近年来有较多的文献报道，但我们认为TPE是一类创伤大，危险性高，并发症和死亡率均较高的手术，必须严格掌握手术适应证，在解剖条件许可的情况下，行膀胱部分或大部分切除仍是一种安全、有效的手术。    有关结直肠癌并输尿管转移的外科处理文献报道较少，本组7例输尿管转移患者，术后有6例得到病理证实，另1例为复发癌因盆腔疤痕组织形成致一侧输尿管良性梗阻。7例均行原发癌、复发癌切除+输尿管部分切除吻合，有6例同时行盆腔侧方淋巴结清扫术。术中常规解剖输尿管，梗阻近端输尿管扩张直径1.5～2.5 cm，游离输尿管长度不宜过长，以免缺血坏死，通常认为不应>10 cm，但究竟应距癌肿多远切断输尿管才是安全的，目前尚未见文献报道。我们常规距癌肿浸润段上下各1 cm切断输尿管，从本文结果看，这一距离是安全的，切除后多可直接拉拢吻合，内置双“J”管作支架，术后3个月通过膀胱镜拔除双“J”管，若病变范围较大，输尿管切除后直接吻合有困难者，可行膀胱肌瓣成形术。从6例同时行盆腔侧方淋巴清扫术的结果分析，对原发癌或复发癌浸润盆腔侧壁致输尿管转移者，行侧方淋巴清扫术是必要的，这也是本组病例术后至目前尚无局部复发的重要原因之一。    综上所述，对结直肠癌并泌尿系转移患者积极施行盆腔联合脏器切除术是可行的，可能是改善患者生活质量和提高生存率的最佳方法，同时术后辅以放、化疗，可进一步提高疗效。【参考文献】  ［1］ Hida J, Yasutomi M, Marugama T, et al. 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