下颌骨转移性肝癌（附2例报告及文献分析）

作者：刘洪伟，冯元勇，李宁毅，贾暮云，袁荣涛，尚伟    作者单位：青岛大学医学院附属医院口腔颌面外科，山东 青岛 266003

【摘要】  目的 探讨下颌骨转移性肝癌的发病规律、临床特点和诊断要点。方法 结合有关文献报道，对2例经病理确诊的下颌骨转移性肝癌病人临床资料进行总结。结果 下颌骨转移性肝癌多见于中年人，男性多发，表现为下颌骨膨隆伴下唇麻木，多数病人HBsAg阳性。局部手术切除肿瘤后转肿瘤科继续治疗。结论 下颌骨转移性肝癌比较罕见，临床症状不典型，诊断困难，需要行B超、CT、AFP等检查进一步明确诊断。

【关键词】  肝肿瘤；肿瘤转移；下颌骨

　　METASTATIC HEPATIC CARCINOMA TO MANDIBLE: REPORT OF TWO CASES AND REVIEW OF LITERATURE

　　LIU HONGWEI, FENG YUANYONG, LI NINGYI, et al

　　(Department of Oral and Maxillofacial Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);

　　［ABSTRACT］ObjectiveTo study the clinical features and diagnosis of metastatic hepatic carcinoma to mandible.MethodsClinical data of two patients with metastatic liver cancer to mandible were reviewed and summarized in references to literatures.ResultsThe metastasis was mostly seen in middleaged male, manifesting as swelling of mandible, numbness in lower lip. Some showed positive HBsAg. The patients were transferred to department of oncology for further treatment after the metastaic tumors had been resected.ConclusionMetastatic hepatic carcinoma to mandible is rare. It is difficult to diagnose due to lack of typical manifestations. For confirmation, ultrasonography, computerized tomography and AFP are needed.

    ［KEY WORDS］Liver neoplasm; Tumor metastasis; Mandible    　　恶性肿瘤远处转移可至肺、肝、骨等器官，转移至口腔颌面部较少见,有文献报道颌骨转移癌原发灶多来源于乳腺、肺、肾、骨及直肠等部位，但肝脏恶性肿瘤转移到颌骨者很少。2005年7月～2007年3月，我院收治2例下颌骨右侧升支包块病人，后经病理检查确诊为颌骨转移性肝癌，现结合相关文献报告以下。

　　1  资料和方法

    例1， 男，57岁，因右耳下、耳前区无痛性包块近6个月，CT示下颌骨右侧升支骨质破坏，于2005年7月3日以下颌骨占位病变收住院。入院时查体：一般情况良好，无黄疸与出血点，表浅淋巴结不大，腹部无压痛，肝脾未触及。颌面部不对称，右侧耳下、耳前区可见4.0 cm×4.5 cm×5.0 cm大小包块，质韧，无压痛，边界清；右下颌升支及右下唇皮肤有麻木感；口腔内检查发现右上颌结节至磨牙后区包块，质地软，表面光滑。CT示：下颌骨右升支骨质呈虫蚀状破坏，骨皮质不连续，周围见放射状骨针影，髓腔内密度增高且不均匀，病变周围示软组织包块。胸部X线片无异常发现。实验室检查：肝肾功能正常，HBcAb阳性,HBsAg阳性,乙肝病毒前S1抗原阳性。全麻下行肿瘤及下颌骨升支扩大切除术，术后病理报告为转移性肝细胞癌。术后5 d行肝扫描示肝左右叶中上段占位病变。经外科会诊诊断为肝癌转移，转肿瘤科全身化疗并服中药治疗，2个月后出现腹水，1年后死亡。

    例2， 男，37岁，因下颌右侧升支无痛性包块3个月，下唇麻木1个月，于2007年3月2日收住院。4个月前病人感觉右侧牙痛，口服抗生素后症状有所缓解，不久后面部出现不适症状；3个月前发现下颌右升支区1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm大小的包块，随包块增大下唇出现麻木，CT示下颌骨右升支占位病变，门诊以下颌包块收住院。入院后查体：体温37.1 ℃,神志清，发育良好，营养中等，皮肤、黏膜无黄疸，全身浅表淋巴结不大，腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及。右腮腺区可触及2.5 cm×4.0 cm×4.0 cm 大小包块，质地韧，活动度差，包块与皮肤无粘连，界清，压痛不明显。CT示：右下颌骨升支上半部分溶骨破坏，范围4.8 cm×6.0 cm，与咬肌、翼外肌分界不清，其内可见多发不规则点状及条索高密度影，腮腺受挤压移位。胸X线片、肝肾功能无异常发现。实验室检查：HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性,S1抗原阳性。全麻下行下颌骨右侧升支及肿瘤扩大切除术+腮腺全叶摘除术+面神经切断术+面神经吻合术。术后病理报告为转移性肝细胞癌。立即行腹部B超检查，发现肝内低回声结节，腹腔内腹膜后多个淋巴结大，诊断为肝癌转移。腹部增强CT显示：肝脏体积增大，肝脏右前叶见一不规则形低密度影，边缘欠清，大小约为7.0 cm×7.3 cm×8.5 cm。肝内外胆管未见扩张，胆囊不大，脾脏增大达11个肋单元，腹膜后见多个淋巴结大，大者直径约为2.3 cm。将病人转入肿瘤科继续治疗至今。

　2  结 果

    作者复习自1991年以来的文献资料，有关肝癌转移至头颈部者共15例，加上本文报告2例共计17例。文献15例病人均因不明原因头颈部包块入院，病史最长者9个月，最短1个月。其中5例病人包块位于牙龈，3例病人包块在扁桃体，3例病人包块位于颏部，2例病人包块位于下颌骨，2例病人包块因颈部不适被发现颈椎转移。17例病人中，男性16例，女性1例，年龄38～51岁，平均47.1岁。17例HbsAg均阳性，入院查体未触及肝大。其中4例下颌骨转移性肝癌见于中年人，男性多发，表现为下颌骨膨隆伴下唇麻木。局部手术切除包块明确诊断后，转入相关科室继续治疗，预后差。

　　3  讨 论

    原发性肝癌在世界范围内发病率占第5位，病死率占第3位，而在我国则是第2位致死的恶性肿瘤[1]，多见于中年人，男性多于女性。肝癌组织类型可分为肝细胞癌、胆管上皮癌及混合细胞癌，肝癌一般晚期发生肝外转移，可转移到肺、肾上腺、脑及骨等处[2]，骨转移至脊柱、肋骨和长骨[3]，但骨转移较前三者少见。转移到头颈部的肝细胞癌多数被报道转移到牙龈、颏部、扁桃体等部位，转移到下颌骨很罕见。肝癌转移至下颌骨机制目前尚未完全阐明，可能与肿瘤的病理类型及分化程度、局部血管解剖特点、骨组织和肿瘤细胞的特征有关。BANERJEE[4]认为，癌细胞转移至下颌骨与血管的结构特点及红骨髓容量有关，由于下颌角部和颏孔区的血管走行方向突然改变，使血流速度变慢，为瘤栓形成创造良好条件，是造成下颌骨转移癌发生原因之一。VAN DER WAAL等[5]研究表明，红骨髓中的血流速度缓慢也增加瘤栓沉积的机会，据统计成人25%下颌骨都是红骨髓，大都分布于下颌第三磨牙区，其次为前磨牙区，是造成下颌骨转移瘤的原因之二。曾有报道1例肝癌转移到下颌骨右侧角及升支，首诊症状下颌骨膨隆并伴下唇麻木，CT检查示下颌角及升支广发性溶骨性破坏，破坏区无成骨伴周围软组织包块，肝功能检查未发现明显异常，HBsAg（+）[6]。本文2例病人都发生于髁状突和升支，术中没发现瘤体侵犯颅骨和关节盘，但为了防止肿瘤复发一同摘除关节盘。

    查本科近10年的头颈部转移癌病历资料，仅发现2例有关肝细胞癌转移到下颌骨者，首诊症状为右耳前包块近1个月伴下唇麻木，CT示下颌骨髁状突及升支呈溶骨性破坏和新骨形成，同时出现放射状骨射线，入院后初步诊断为下颌骨骨肉瘤或软骨肉瘤，病人肝肾功能检查未有异常，实验室检查发现HBsAg阳性，HBcAb阳性,乙肝病毒前S1抗原阳性。国内外有关肝癌转移到下颌骨病例报道较少，并且其中多数病人HBsAg阳性，检查早期很少发现原发灶，一般是颌骨出现包块后手术切除并病理组织学明确诊断为肝细胞癌转移后，进一步追查发现肿瘤原发灶。

    据CLAUSEN[7]报道，有33%的病例口腔转移肿瘤早于原发灶被发现，这应引起口腔医生高度重视，从本文2例及有关的文献可以看出，下颌骨转移癌临床表现为受累区域疼痛、三叉神经样痛，张口受限及较典型的下唇麻木。同时，我们可以得出3点体会：①转移病灶往往症状突出，并且由于转移灶发病率低，以致忽略了原发灶。因此，详细了解病史、全面查体和辅助检查对明确诊断有重要的意义。②对怀疑为转移癌或原发恶性肿瘤的病例，应行SPECT/CT全身软组织和骨扫描，有条件的可以行PET检查，以免忽略原发灶及转移灶。③对有肝炎病史或实验室检查发现有HBsAg（+）、HBcAb(+)或乙肝病毒前S1抗原（+）病人，应行腹部B超、CT或AFP检查，排除肝部肿瘤。但是AFP对于肝癌并不是一个特异指标，刘玉诚等[8]认为AFP在25 mg/L以下者，AFP值逐渐增高对早期诊断原发性肝癌有极为重要意义。

　　近几年来，PET和SPECT技术的广泛应用，有效地提高了头颈部转移癌原发灶的诊断率[9]。

 目前，对肝癌转移肿瘤应尽力采取综合序列治疗措施，尽管对转移灶做了手术、放疗或化疗，但不久即发生其他部位的转移，最后全身器官功能衰竭死亡。可是只要医务工作人员重视，能早期发现治疗原发灶，就可大大减少转移癌的发生率，即使发生了转移瘤，只要能早期发现、早期治疗，也能提高生存率。

【参考文献】  　　[1]PARKIN D M, BRARY F, FERLAY J, et al. Global cancer statistics,2002[J]. CA Cancer J Clin, 2005,55(2):74108.

　　[2]HIRSHBERG, BUCHNER, Metastatic tumours to the oral region[J]. Oral Oncol Eur J Cancer, 1995,31(6):355359.

　　[3]KUHLMAN J E, FISHMAN E K, LEICHNER P K, et al. Skeletal metastases from hepatoma: frequency, distribution, and radiographic features[J]. Radiology, 1986,160(1):175 178.

　　[4]BANERJEE S C. Metastasis to the mandible[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1967,23(1):7177.

　　[5]VAN DER WAAL R I, BUTER J, VAN DER WAAL I. Oral metastases: report of 24 cases[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2003,41(1):36.

　　[6]徐剑波,陈锋,侯德法，等. 肝癌下颌骨转移1例[J]. 中国耳鼻喉头颈外科, 2005,12(12):748.

　　[7]CLAUSEN F. Metastatic carcinoma to the jaws[J]. Acta Pathol Microbiol Scand, 1963,57:361374.

　　[8]刘玉诚,张世杰,张建立. 甲胎蛋白动态变化在原发性肝癌诊断中的价值[J]. 青岛大学医学院学报, 1997,33(3)：234.

　　[9]JANICEK M J, SHAFFER K. Scintigraphic and radiographic patterns of skeletal metastases in breast cancer：value of sequential imaging in predicting outcome[J]. Skeletal Radiol, 1995, 24(8):597600.