老年急性冠状动脉综合征

　　作者：王其新

　　【关键词】 冠状动脉

　　急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)，是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。以老年人发病居多。美国急性心肌梗死(AMI)住院病人中，≥65岁的老年人≥60%，其病死者≥80%;再者>75岁的老年人占AMI住院病人的37%，占总病死人数的60%[1]。中国区OASIS[2]和CREATE[3]研究实验中统计非ST段抬高ACS患者的平均年龄为63岁，ST段抬高ACS患者的平均年龄为62岁。

　　老年人ACS多为冠状动脉多支病变，合并其他系统疾病者较多，如合并糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病等，治疗风险大，并发症多，预后差。发病时具有典型胸骨后及心前区持续压榨样疼痛伴大汗者少，症状不典型者多，表现为胸闷、憋气，或恶心、呕吐等消化道症状，甚至精神症状。由于老年人有陈旧性心肌梗死、心脏传导异常如起搏心律或左束支传导阻滞者多，心电图改变不典型，给诊断带来困难，容易误诊，所以老年人无论出现突发的心性或非心性的症状与体征均应警惕ACS的可能。

　　1 ACS分型

　　ACS根据发病时心电图ST段的变化分为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)与非ST段抬高的ACS。非ST段抬高的ACS依据心肌酶CKMB是否增高正常上限的2倍，可继续分为非ST段抬高AMI(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。

　　2 ACS诊断

　　21 选择性冠状动脉造影 至今仍作为冠心病诊断的“金标准”在广泛应用,但病理研究表明冠脉造影所提示的影像与病理解剖结果有很大差异。主要原因是：(1)冠脉造影显示的是管腔的狭窄,不能反映管壁病变的性质;(2)造影剂充填及影像投影也可能掩盖一些很不规则的岛状病变或发现不了沿轴向分布的进行性斑块而低估病变狭窄程度;(3)不能反映发病早期的冠状动脉代偿性重构(remodeling) ;(4)不适于诊断斑块破裂或鉴别危险的易损性斑块;(5)对附壁的或管腔内的血栓检出率低。

　　22 血管内超声(IVUS) 近年来血管内超声在冠心病诊断中的应用,已受到人们的高度重视。其原因：① IVUS能了解管壁结构和斑块性质,弥补了冠脉造影的不足;② IVUS 的斑块破裂和血栓检出率明显高于冠脉造影;③ IVUS能明确斑块的易损性并对病人进行危险分层：发现富含脂质而纤维帽较薄的易损斑块,即使该斑块量小但可能导致急性心肌缺血事件;指导临床治疗如饮食调整、药物和介入治疗等,并可追踪观察斑块特征变化和临床转归的关系,将成为一种有效评价预后的手段;④ IVUS能指导支架定位及判断介入治疗即刻手术效果;⑤ IVUS发现了患者早期的冠状动脉代偿性重构变化,从而解释了一些临床现象：比如IVUS发现斑块很大但却无临床症状;动脉粥样硬化开始较早但症状出现在40岁以后等现象。

　　3 ACS的危险分层

　　31 心电图 心电图可与病史和物理检查互补，是危险分层的核心。胸痛时应及时记录心电图，症状发作时心电图正常强烈提示病人的症状为非心源性，而有ST段动态变化或T波倒置则强烈支持UA和非Q波心肌梗死的诊断。单纯T波倒置是相对良性征象，比有ST段变化者预后好。近年来已经认识到，初始心电图不仅能预测近期病程，早期ST段压低也是远期病程的高危因素。

　　32 肌钙蛋白 血清肌钙蛋白I和肌钙蛋白T是独立的、能与心电图互补的高危因素。无论心电图如何，肌钙蛋白升高者比正常者风险更大。肌钙蛋白在症状首发2～4 h后开始升高，12～14 h达到峰值。单次测量肌钙蛋白正常不能肯定无心肌损伤，连续序列测定可提高准确性。肌钙蛋白升高者近期及远期并发症风险均增加。

　　33 炎症标志物 C反应蛋白(CRP)是高度敏感的非特异性炎症标志物，是ACS的另一个独立高危因素。CRP由肝脏合成，可由各种炎症、感染和组织损伤触发。在UA病人，CRP>3 mg/L强烈预示不良心脏事件。健康男性的基线CRP浓度也可预测远期卒中和心肌梗死风险。心血管病危险最高者(即基线CRP浓度最高者)从预防性阿司匹林应用中获益最大，提示阿司匹林的部分益处可能与其抗炎作用有关。多个旨在评定药物治疗对生化标志物的影响研究已在进行;阿司匹林和他汀类药物均能降低血清CRP，推测这两类药物的治疗益处有可能是抗炎作用的结果。

　　4 STEMI的再灌注治疗

　　41 溶栓治疗 溶栓治疗合作试验(FTT)研究表明，伴有ST段抬高或新出现完全性左束支传导阻滞(LBBB)的AMI患者，在症状发作6 h和7～12 h之间溶栓，每治疗1 000例能分别挽救30例与20例，但12 h以后溶栓无明确得益[4]。对于高龄老年人，以前由于溶栓易伴发脑出血、心脏破裂等危险使人对其能否从溶栓获得收益存有争议。新近研究显示年龄>75岁的STEMI患者在12 h内溶栓能明显降低死亡率(294%比26%，P=003)。因此无溶栓禁忌证的老年AMI患者，若无法进行机械再灌注治疗，也应给予溶栓治疗[5]。溶栓过程中，为减少严重出血并发症，有人建议对高危患者(≥75岁的老年人及低体质量者)，应将溶栓药物的剂量调整为通常的75%。但目前AMI治疗指南中年龄>75岁仍列为溶栓治疗禁忌证。

　　42 经皮冠脉介入治疗(PCI)

　　421 直接PCI：直接PCI是指发病12 h内患者不进行溶栓治疗而直接对梗死相关血管进行PCI。与溶栓治疗相比，直接的梗死相关血管开通率高，出血并发症少，并明显降低病死率。适应证为：①发病12 h以内、ST段升高或有新出现LBBB;②发病12 h以上仍有心肌缺血者;③年龄<75岁,ST段升高或有病理性Q波,或有新出现LBBB,发病36 h仍有伴心源性休克并能在休克发生18 h内实施血运重建者;④高危患者：前壁 AMI,年龄>70岁,收缩压(SBP)<100 mmHg,心率(HR)>100次/min,Killip>1级,既往有心梗史;⑤ AMI 有溶栓禁忌证者;⑥无ST段升高,但有梗死相关血管血流减慢心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级≤2级，发病12 h内行经皮冠脉腔内成形术(PTCA)术者。

　　422 补救性PCI：指溶栓失败后12 h内患者仍有持续性或反复心肌缺血表现时进行的PCI。欧洲心脏病学会(ESC)指南将溶栓失败后补救性PCI列为Ⅰb类建议。挽救血管成形术与传统疗法或重复溶栓之间的比较(REACT)试验结果显示补救性PCI优于再次溶栓和保守治疗。

　　423 易化PCI：指在计划的直接PCI之前，以药物(包括溶栓剂或GPⅡb/Ⅲa抑制剂)预先辅助。目前尚无足够的证据支持推荐易化PCI。

　　424 最新ESC的PCI指南建议溶栓成功的病人可在24 h内常规行冠脉造影检查和PCI(如果可行的话)，即使在病人没有症状和没有明确心肌缺血的情况下也可应用，推荐级别Ⅰb。

　　425 美国心脏病学会和美国心脏病学院(ACC/AHA)建议如果发病<3 h，没有高危因素，无溶栓禁忌证时，选择溶栓还是直接PCI治疗效果无显著差别。老年AMI者常伴有心衰、心源性休克，且就诊常较晚，无法进行早期的溶栓治疗，且溶栓禁忌证多，相比较在条件允许时更适宜做PCI。韩雅玲等[6]的经验认为在技术熟练、设备齐全和配合良好的心脏病研究中心，老年PCI可取得与中青年AMI患者一样高的手术成功率。合理选择器械(包括指引导管、导丝和支架)，熟练的操作技术和围术期并发症处理的丰富经验是保证老年PCI成功的3个关键。

　　5 NSTEMI/UA的治疗

　　51 抗血栓治疗 NSTEMI/UA由于发病机制为冠脉内形成以血小板为主的白血栓或混合血栓导致冠脉不全阻塞，溶栓治疗会增加心肌梗死的危险，因此抑制血小板和凝血酶为主要治疗手段。

　　511 抗血小板治疗：①阿司匹林：抑制血栓素A2诱导的血小板聚集，首次应用300 mg嚼服;维持剂量75～100 mg,每日1次长期口服。②氯吡格雷：抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集。由于阿司匹林和ADP受体拮抗剂的抗血小板作用机制不同，联合应用可以提高疗效(ACC指南Ib适应证)，也可用作不能耐受阿司匹林治疗时的替代治疗。行PCI治疗时，与阿司匹林合用预防支架内再狭窄。 首剂300 mg，维持剂量75 mg，用药至少1月，持续用药9～12月。肾功能损害患者与轻中度肝硬化患者无需调整剂量。重度肝病患者由于本身出血机会增加，需慎用。③血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是通过与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体组织纤维蛋白原结合，防止血小板聚集。多用于行PCI的中高危患者。

　　老年人由于药物不良反应，应激及本身有消化系统疾患，抗血小板治疗有时出现消化道症状，可给予制酸剂，质子泵抑制剂，黏膜保护剂等对症处理。

　　512 抗凝治疗：目前低分子肝素(LMWH)因使用方便，疗效与普通肝素(UHF)相当，甚至优于UHF，已逐渐取代UHF。老年患者常有肾功能不全,影响LMWH经肾排泄，应据情况选择合适的剂量。

　　52 NSTEMI/UA的介入干预 首先应对NSTEMI/UA患者进行危险度分层，对高危病人倾向早期行介入治疗。低危病人早期保守或早期介入均可。有研究显示无禁忌证的老年高危患者,早期介入治疗能显著改善预后[7]。因此,高龄不应被当作行早期介入治疗的障碍。

　　6 ACS常规药物治疗

　　β受体阻滞剂竞争性地阻断细胞膜上受体的儿茶酚胺作用，没有禁忌证时应当早期开始使用。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可降低AMI或近期发生心肌梗死并有左心室收缩功能降低者的病死率。β受体阻滞剂和ACEI均应在能耐受的情况下逐渐达到靶剂量。老年患者常有慢性阻塞性肺部疾病、心功能不全和低血压等，应用β受体阻滞剂和ACEI时应个体化，要把握指南的精神，但不能完全拘泥于指南。非二氢吡啶类钙拮抗剂，只用于已使用足量硝酸甘油和β受体阻滞剂的患者，或不能耐受硝酸甘油或β受体阻滞剂的患者，或变异性心绞痛的患者。他汀类药物有改善内皮功能，消除炎症反应，稳定斑块，预防血栓形成的多种作用。ATP Ⅲ建议对于高危患者,推荐的目标值是低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)<258 mmol/L，但若危险性极高者，将LDLC降至<181 mmol/L是一种治疗的选择。

　　参考文献

　　[1] Aronow WS. New coronary events at fouryear followup in elderly patients with recognized or unrecognized myocardial infarction[J]. Am J Cardiol， 1989， 63(9):621.

　　[2] 梁岩,朱俊,谭慧琼,等. 中国地区非ST抬高急性冠脉综合征患者生存时间的影响因素分析[J].中华医学杂志, 2005,85(13)：873.

　　[3] 杨艳敏,朱俊,谭慧琼,等. 中国ST段抬高的急性心肌梗死临床特征及治疗现状[J].中华医学杂志, 2005,85(31):2176.

　　[4] Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH,et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6month post discharge death in an international registry[J]. JAMA， 2004，291(22):2727.

　　[5] White HD. Thrombolytic therapy in the elderly[J]. Lancet， 2000，356(9247):2028.

　　[6] 韩雅玲,荆全民,王守力,等. 老年急性心肌梗死患者急诊冠状动脉支架术的临床评价 [J].中华老年心脑血管病杂志，2002,4(1):6.

　　[7] Leoncini M, Maioli M, Bellandi F, et al. Therapeutic strategies, immediate and midterm outcomes in nonSTsegment elevation acute coronary syndromes with respect to age: a singlecenter registry of 488 consecutive patients[J]. Clin Cardiol, 2004，27(8):475.