探讨后程加速超分割放射治疗食管癌长期疗效的相关因素
发表时间：2009-10-16 浏览次数：579次
探讨后程加速超分割放射治疗食管癌长期疗效的相关因素作者：赵一电,郑安平,郭梅 作者单位：455000河南安阳市肿瘤医院放疗科 【关键词】 食管肿瘤,后程加速超分割,放射治疗,预后0引言 食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，由于早期诊断率低，确诊时80%的病例局部病灶已广泛或远处转移，使得放射治疗成为继根治性手术之后的主要治疗方法。但是传统的常规分割照射方法5年生存率仅10%左右[1]。 国内报道5年生存率在25%～34%[1]。作者曾于1998年开始对后程加速超分割的剂量和时间作了对比性观察，发现采用总剂量为67Gy，总疗程为6周的方法，3年的局控率及生存率与其他两组后程加速超分割的方法相比疗效无明显差异，而且并发症较其他两组少[2]。基于此，作者单独对此组病人追踪观察，旨在了解后程加速超分割的长期疗效及其相关的因素。1资料与方法 1.1一般资料男45例，女25例，最大年龄69岁，最小年龄41岁，中位年龄男性63.1岁，女性62岁。 1.2入组条件年龄≤70岁，卡氏评分≥80分，食管镜检查病变部位较明确，活检结果为鳞癌的初治者，病变长度在1～8cm，中位值为6cm。各主要脏器功能良好，影像学及查体未发现锁骨上淋巴结转移及远处脏器转移，无活动性出血等严重的、难治的内科疾病。有完整治疗前及治疗中的CT资料，能够定期复查的患者。1998年1月～2001年12月，共有70例选入本组。 1.3治疗方法选用6MVX射线，胸段采用一前二后斜野3个野照射或前后2个对穿野照射，颈段采用双前野照射，源皮距照射技术。依据CT和食管X光片所见肿瘤范围设野，模拟机下定位，长度为肿瘤上下各放3～4cm,宽度前野为6～7cm，后野宽度为5～6cm。第一阶段常规分割照射，2Gy/次，1次/天，5天/周，40Gy/(20次·4周)；第二阶段：1.5Gy/次，2次/天，5天/周，间隔时间不少于6小时，27Gy/(18次·2周)，共67 Gy/6周。 1.4近期疗效评价标准按实体瘤疗效标准1981年WHO通用评价方法进行[3]。生存率、局控率：生存及局控时间以放疗开始之日算起。复发的主要依据包括临床症状、X线片的改变及部分可疑病例的食管镜活检结果。 1.5随访率全部病例随访满5年或者至死亡日期，失访2例，随访率97%。 1.6统计学方法采用SPSS12.0统计软件进行分析，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。2结果 2.1局控率失访2例均为食管胸中段癌患者作局控失败统计。颈段和胸上段癌局控率优于其他部位，各部位之间的5年局控率差异有统计学意义（P＜0.05）。不同的患者年龄、性别、病变长度与局控率之间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 2.2生存率失访2例自失访时作死亡统计。各部位的食管癌1年生存率之间差异无统计学意义，而2、3、5年的生存率均以颈段为最高，胸上段次之，各部表2影响生存率的相关因素位之间差异有显著性意义（P＜0.05）。生存率与病变长度负相关，病变长度≤3cm的食管癌的3年局控率及生存率均为83.3%，优于病变较长者（P＜0.05）。不同性别及年龄的患者生存率之间的差异无统计学意义，见表2。 2.3死亡原因随访满5年时，70例中死亡48例。其中死于原发灶未控或复发28例，占58.3%（28/48），复发或未控的中位时间为6.8个月。死于食管穿孔1例，发生于放疗中第6周。食管出血2例，1例发生于治疗中第5周末，1例发生于治疗结束后2个月。8例死于肝脏及锁上淋巴结转移；6例死于肺或纵隔淋巴结转移，发生转移的中位时间为14个月。死于其他与原发食管癌没有明确关联疾病者3例。 2.4放射治疗反应按美国RTOG急性放射损伤分级标准进行评价。 1～ 2级急性食管炎28例，占40%，出现的中位时间为治疗中第4周；急性气管炎7例，占10%，出现的中位时间为治疗中第4.2周； 白细胞总数减少10例，占13.3%，出现的中位时间为治疗第5周。3讨论 本组后程加速超分割放射治疗食管癌5年的局控率和生存率分别为30.0%，31.2%，其中颈段、胸上段的5年生存率分别为57.1%，58.8%，明显优于胸中段19.0%和胸下段25.0%（P＜0.05）。也有作者对T2N0M0胸上中段食管癌的放射治疗疗效进行过对比研究，在临床分期相对一致的情况下，得出了胸上段的生存率明显优于胸中段的结果[4]。说明食管癌放射治疗的疗效与部位有关。分析原因，可能与该部位患者临床分期偏早有关。因为颈段及胸上段食管由于其固有层和黏膜下层的淋巴管网极为丰富，时常会造成多灶性的病变和所谓跳跃式的病灶，有作者报道高达10%～20%[45] 。这些特殊的组织结构给根治性手术切除带来了困难。再加上此部位食管癌手术创伤大，并发症的发生率高，也导致包括早期癌在内的绝大部分颈段及胸上段食管癌患者首选放射治疗。这部分病例中临床分期偏早可能是局控率和生存率较高的主要原因。可见临床分期是放射治疗疗效的重要因素。对早期能手术而由于种种原因未手术的患者，应积极采取放射治疗。我们同意支持赵快乐等[4]对食管癌选择治疗措施的建议。本组资料显示，病变长度与局控率及生存率呈负相关，但病变长度不同的食管癌1、5年的局控率及生存率差异无统计学意义（P＞0.05），病变较短者（≤3cm） 2、3年局控率及生存率明显优于病变较长者（P＜0.05）。导致这种现象的原因还不能确定，可能是由于本组长度较短者中多数TNM分期较早，或者是因为≤3cm者例数较少造成的结果偏差。通常认为，影响食管癌预后的最大因素是病变分期。 CT的普及虽然在一定程度上可以推断肿瘤的大小，也能较好地反映肿瘤的外侵情况，但仍不能非常准确地反映侵犯深度。尽管CT可用于测量食管的全层厚度，但是无法测量每一层的厚度，因此CT扫描对Tis、T1、T2期肿瘤难以区分，对T3期诊断也不可靠[6] 。食管癌可以累及胸腔内淋巴结，也可以累及远处淋巴结，现有的检查手段仍无法完全准确反映淋巴结情况，临床常用的CT扫描对淋巴结的敏感性是75%～100%，而特异性只有43%～75%[6]。可见目前通用的TNM分期方法并不适合所有非手术病例， 特别是对于单纯放疗的病例，这样在一定程度上对于放射治疗疗效的观察缺乏统一的临床分期作基础，严格地说缺乏可比性。所以寻求一个简便实用的、客观的临床分期方法将会为食管癌患者选择合理的治疗方法提供依据。【参考文献】［1］施学辉.我国食管癌放射治疗进展[J].中国癌症杂志，2001，11（5）：404408.[2]郑安平，赵一电，王冬果，等.食管癌不同方式后程加速超分割放疗的临床研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2006,15（1）:4445.[3]孙燕，周际昌.临床肿瘤内科手册[M].北京：人民卫生出版社，2003：106.[4]赵快乐，汪洋，施学辉.临床T2N0M0胸上中段食管癌的后程加速超分割放疗[J].中华肿瘤杂志，2002,24（1）：8083.[5]高成新.颈段食管癌的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志，2001，4（3）：145147.[6]李辉.食管癌术前分期的现状和进展[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19（1）：13.
