磁共振对低级别脑星形细胞瘤伽玛刀疗效的评价
发表时间：2009-10-10 浏览次数：560次
磁共振对低级别脑星形细胞瘤伽玛刀疗效的评价作者：郭轶虹 作者单位：广州医学院第二附属医院，广东 广州 510260 【摘要】 ［目的］ 评价低级别脑星形细胞瘤（Ⅰ~Ⅱ级）伽玛刀术后疗效并探讨磁共振（MRI）评价疗效的方法及优越性。 ［方法］ 分析140份(52例)低级别脑星形细胞瘤伽玛刀术后磁共振复查资料的影像学表现（病灶大小变化、术后MRI强化、灶周水肿、坏死囊变）以评价疗效，并统计肿瘤局控率和患者生存率。［结果］ 总有效率为84.3%，总显效率为54.3%，术后分时间段计算的显效率分别为30.0%、36.4%、50.0%、68.0%、69.2%和73.1%。病灶增大与术后MRI强化及坏死囊变存在关联。1年生存率达100%，而近期局控率低。［结论］ 磁共振对低级别星形细胞瘤伽玛刀术后的疗效评价具优越性，显示其疗效显著，显效率随时间而持续递增。在评价方法显效率明显优于有效率，远期追踪更科学。放射反应对疗效评价有一定影响。近期局控率不适合于此评价。 【关键词】 磁共振成像 星形细胞瘤 伽玛刀 脑胶质瘤国内报道约占颅内肿瘤的35.26%~60.69%（平均44.49%），其中星形细胞瘤占大多数[1]，其中低级别的（Ⅰ~Ⅱ级）占全部胶质瘤的17%~39.1%。目前手术仍是低级别胶质瘤的主要治疗手段，但由于胶质瘤的浸润性生长方式，手术仍无法完全切除病灶周围的肿瘤细胞。当病灶发生于某些区域，如脑干、下丘脑、岛叶以及运动、语言等重要功能区时，手术风险大，术后会出现或加重神经功能损害[2]。随着立方体定向放射手术的发展，伽玛刀在脑胶质瘤治疗中的应用日益增多。普遍认为分化良好的低级别脑星形细胞瘤的伽玛刀疗效较好，病理等级是影响疗效的重要因素[3]。对本院1993年~2007年52例低级别星形细胞瘤（Ⅰ~Ⅱ级）患者伽玛刀术后，磁共振成像（MRI）资料总结如下。1 材料与方法 低级别星形细胞瘤（Ⅰ~Ⅱ级）患者伽玛刀术后磁共振成像（MRI）复查资料140份，共52例患者，全部未接受过放疗及化疗。病人术前MRI定位片中增强后未出现或仅有点状强化效果。其中男性32例，女性20例，年龄9岁~78岁。肿瘤最大体积112cm3，最小0.82cm3，平均29.53cm3。中心剂量最大51.4Gy，最小28.6Gy，平均42.12Gy。周边剂量最大22.5Gy，最小10Gy，平均15.67Gy。 治疗使用瑞典引进的头部伽玛刀治疗仪。治疗后复查所用MRI机为德国西门子Magnetom Impact 1.0T 及 Magnetom Symphony 1.5T超导型。每个病人均行平扫及增强扫描。定位角度参照其相应的术前定位片，保持一致。扫描参数为：T1WI TR/TE=550ms/15ms，T2WI TR/TE=2000ms/80ms，层厚5~7mm，成像视野256×256，矩阵230×230。增强采用磁显葡胺，按0.2ml/kg剂量，静脉推注。 140份MRI资料按病灶大小变化分组，分为复发、增大、不变、缩小、消失5组，各有3份、19份、42份、69份、7份。其中复发指消失后再发或在无病变区新发的病灶。再根椐术后复查时间（T）分T≤3个月，3个月 对30例显示术后强化效果的患者的65份MRI资料，根据MRI强化的形态进行分类，分为花边状、斑片状、小点状，分别为40份、24份、1份。 按灶周水肿程度分组，可分无、轻度、中度、重度四组。水肿外缘至肿瘤边缘的半径大于等于瘤体直径为重度34份；大于等于其1/2为中度22份；小于其1/2则为轻度14份；无水肿70份。 52例患者手术时间距现在均已满1年，部分病例尚不足2年，故打电话随访统计1年生存率。并依照WHO对恶性肿瘤的疗效评价标准计算肿瘤局控率。由于小部分病例MRI随访时间尚不足1年，只能统计近期肿瘤局控率。2 结 果 对低级别星形细胞瘤（Ⅰ~Ⅱ级）伽玛刀术后的研究包括病灶大小变化、MRI强化、坏死囊变、灶周水肿。测量肿瘤大小变化并与术前相比较以评价疗效，并研究肿瘤术后MRI强化、灶周水肿、坏死囊变的特征及变化，结果如下： 病灶消失或缩小为疗效显著，病灶缩小、消失或不变(即停止生长)为有效。140份中，消失的7份，缩小的69份，不变的42份，增大19份，复发3份。分别占5.0%、49.3%、30.0%、13.6%、2.1%。粗略计算总显效率为54.3%，总有效率为84.3%。术后分时间段计算的显效率及有效率详见表1，显效率随术后时间的推延逐渐增高。 病灶坏死囊变的出现对肿瘤大小变化的影响，详见表2。χ2检验表明有坏死囊变组与无坏死囊变组之间存在显著差异（χ2=54.01，P<0.001），坏死囊变的出现会使病灶增大（相关系数rp=0.5318）。 病灶区伽玛刀术后MRI强化对病灶大小变化的影响：低级别星形细胞瘤（Ⅰ~Ⅱ级）患者伽玛刀术前增强均无明显强化（部分病例有轻微强化），但术后复查共有65份MRI资料显示出现明显的MRI强化，其中40份呈花边状边缘性MRI强化，中央为未强化的坏死囊变区，边缘强化环呈无张力状；24份为斑片状强化影；1份呈小点状强化。统计52例患者中有32.7%（30例）出现术后MRI强化，呈花边状的为22例（占73.3%），斑片状的为8例（占26.7%）。MRI强化径线可增大、缩小或消失，且强化形态亦可发生转变。 30例术后MRI强化的病灶呈增大、不变、缩小的分布依次为26.7%、63.3%、10.0%（8例、19例、3例）。而总体资料中病灶增大、不变、缩小分布为13.9%、30.7%、55.5%（19份、42份、76份）。χ2检验表明有MRI强化组与总体资料组的病灶变化存在显著差异（χ2=47.05，P<0.001），出现MRI强化时病灶以增大或不变为主，总体资料组则以缩小为主，显示术后MRI强化对病灶增大有一定影响。 伽玛刀术后放射性水肿：52例患者术后灶周水肿出现或加重的17例，占32.7%（其中有2例形成脑疝，4例在术后第1~3年间又逐渐减轻）；11例水肿程度不变，5例水肿减轻，19例术后无水肿。可见灶周水肿加重与减轻的比例为17∶5。可认为伽玛刀有加重灶周水肿的趋势。 52例患者的1年生存率达100%。52例患者的近期局控率很低，不足1/10，1年内无病灶完全消失，仅有4例患者1年内病灶缩小大于50%。3 讨 论 国内外文献普遍认为脑星形细胞瘤一般呈浸润性生长，与正常脑组织间缺少明显的分界，所以肿瘤细胞虽然分化尚好，但手术不易全部切除[4]。伽玛刀可以作为治疗胶质瘤的一种有效方法，且分化良好的低级别星形细胞瘤的疗效较好[5]。 应用磁共振观察病灶大小变化是疗效评价常用的方法。MRI应用于低级别星形细胞瘤伽玛刀疗效评价及放射反应研究尤其具有优越性[6]。磁共振可直观准确反映病灶大小的变化，病灶内坏死囊变、灶周水肿以及有无出现转移。尤其是磁共振新技术的发展，将组织的血液、代谢等功能信息结合到形态结构成像中，如1H磁共振波谱MRS已逐渐应用于脑肿瘤评价[7]，尤其是应用于鉴别胶质瘤放疗后复发和放射性脑坏死[8]。 本文对52例低级别星形细胞瘤患者伽玛刀术后的随访（最长达6年）的140份MRI资料的研究显示，总显效率为54.3%，总有效率为84.3%。术后分时间段计算的显效率分别为30.0%、36.4%、50.0%、68.0%、69.2%、73.1%。显示伽玛刀治疗低级别星形细胞瘤（Ⅰ~Ⅱ级）的良好疗效。其随时间推延的递增，充分反映了伽玛射线治疗作用的延迟效应及其持续性。而有效率为95.0%、86.4%、85.3%、80%、76.9%、80.8%，无序且无规律性。可见，在MRI评价方法上显效率明显优于有效率，更能科学合理的反映疗效。由此也可以解释其近期局控率很低的原因，故笔者认为，低级别的星形细胞瘤恶性程度较低，相对恶性肿瘤而言其进展缓慢，不适合以近期局控率评价伽玛刀治疗疗效，考虑到伽玛射线的延迟效应及其持续性，可追踪其中远期局控率。 研究显示治疗后病灶的增大与坏死囊变及MRI强化显著相关。伽玛刀具有放射生物学效应集中的特点，病灶中心剂量平均42.12Gy，周边剂量平均15.67Gy，可认为伽玛刀的聚焦特点使其辐射坏死以病灶中心区最强，易致中心区坏死囊变。Shinoda[9]研究认为其边缘胶质增生纤维化，中心部分细胞死亡破坏。在一段时期内使病灶径线增大及MRI边缘性强化的出现，可能与伽玛射线的放射反应所致的胶质增生有关，但不能排除病灶恶性级别增高的可能，进一步的长期追踪随访研究其转归及病理学研究，将有助于揭示其形成机制。 32.7%患者治疗后出现或加重灶周水肿，并2例脑疝形成。可认为伽玛刀治疗可产生放射性水肿，与于新等[10]的研究结论相符。 放射反应与病灶的增大相关，同时也会对疗效的评价会产生一定的影响。作者认为，术后近期内的磁共振复查易受放射反应的影响不能准确反映疗效情况，但随着时间推移，放射反应渐消退，评价疗效更为客观。文中研究结果显示，术后分时间段计算的显效率逐步递增，与此结论相吻合。【参考文献】 [1] 张纪. 深入开展胶质瘤综合治疗及其基础研究[J]. 中华神经外科杂志, 2003, 19（1）:1-2. [2] 张懋植. 成人低级别胶质瘤的治疗进展[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 11(1):1-2. [3] 戴勤弼, 沈光建, 耿明英, 等. 星形胶质细胞瘤伽玛刀治疗的疗效与影响因素[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9(12):531-532. [4] 周迎峰. 加速超分割放射治疗脑星形细胞瘤[J]. 实用肿瘤学杂志, 2002, 16(1):63-64. [5] Kida Y, Kobayashi T, Mori Y, et al. Gamma knife radiosurgery for low-grade astrocytomas: results of long-term follow up[J]. J Neurosurg, 2000, 93 (Suppl 3):42-46. [6] 姚建国, 赵令武, 张福基, 等. MRI在伽玛刀放射外科中的应用价值[J]. 中华现代外科学杂志, 2005, 2(9):22-24. [7] 万衡, 袁树斌, 雷町, 等. 1H磁共振波谱在脑胶质瘤伽玛刀术后的应用[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2007, 6(2): 174-175. [8] 王丽红, 陈清威, 杨鹏飞, 等. 1H磁共振波谱对脑胶质瘤放疗术后的应用价值[J]. 中国CT与和MRI杂志, 2005, 3(3):6-8. [9] Shinoda J, Yano H, Ando H, et al. Radioactive response and histological changes in malignant astrocytic tumors after stereotactic radiotherapy[J]. Brain Tumor Pathol, 2002, 19(2):83-92. [10] 于新, 刘宗惠, 周东学, 等. 伽玛刀治疗脑胶质细胞瘤的临床初步观察[J]. 中华神经外科杂志,2002,18(2)：83-86.
