高血压病综合干预个体化治疗临床研究

　　作者：张丽敏,杨希泉,邹春晓,张新华,贾爱芳　　作者单位： 河北省邯郸市，邯郸钢铁集团职工医院西院内科

　　【摘要】目的 探讨综合干预个体化治疗高血压的控制率(治疗达标率)及并发症的发生率。方法 将128例高血压患者分为3组，第1组(治疗组)42例，给予综合药物治疗及健康教育;第2组(治疗组)44例，给予综合药物治疗及不完全健康教育;第3组(对照组)42例，仅给予综合药物治疗。随访2年，观察患者治疗的达标率及并发症发生率。结果 第1组治疗达标率为71.43%，心脑血管病的发生率为2.38%;第2组治疗达标率为54.54%，心脑血管病的发生率为4.55% ;第3组治疗达标率为33.3%，心脑血管病的发生率为19.05%。第1组与第3组控制率差异有统计学意义(χ2=12.22，P<0.01)，第2组与第3组控制率差异有统计学意义(χ2=3.92，P<0.05)，第1组与第2组控制率差异无统计学意义(χ2=2.62，P>0.05)。结论 综合干预个体化治疗能提高疗效并降低心脑血管并发症的发生。

　　【关键词】 高血压,综合干预,个体化治疗,达标率;并发症

　　高血压病是全球性的常见病和多发病，已成为世界性的重大公共卫生问题。我国成人高血压发病率高，控制率低，并发症发生率高，致残率高，严重威胁人类健康，受到全国医务工作者的关注。该研究组经过长期观察随访，探讨综合药物治疗及多次健康教育相结合的方法与高血压控制率及其并发症的关系，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择为2006年3至10月间建立慢性病管理档案的原发性高血压患者128例(部分门诊患者)，均除外继发性高血压病。其中男75例，女53例;年龄31～87岁，平均年龄(50～70)岁。依据患者的意愿及参与情况分为3组：第1组42例，接受指导，配合治疗(综合药物治疗)，按时随诊，完全参与小组活动(健康教育);第2组44例，接受指导，配合治疗，按时随诊，不完全参与小组活动;第3组(对照组)42例，接受指导，配合治疗，按时随诊，不参与小组活动。

　　1.2 方法

　　1.2.1 个体化治疗：为符合诊断标准的高血压患者建立管理档案，填写统一表格(包括每位患者的性别、年龄、住址、职业、既往史、家族史、个人行为习惯、目前的症状、体征、辅助检查、诊断及治疗情况),统一编号，互留联系方式。为每位患者行危险因素评估,并除外继发性高血压,查三大常规、血糖、血脂、肝肾功能、血生化，腹部B型超声(B超)，心脏彩超，心电图，颈动脉超声，经颅三维多普勒(TCD)等。依据高血压的级别、心血管危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况，作出危险度分层，进而纳入不同的管理级别，制定个体化的综合治疗方案。1级高血压(新发者非药物治疗6个月以上开始)给以单药治疗;2级高血压两种降压药联合应用;3级高血压两药以上联合治疗。凡合并血脂异常者均给予调脂治疗;合并糖尿病者均给予降糖治疗;合并肥胖的减重;合并心脑血管病者给予联合治疗等。在给予药物治疗的同时，均给予非药物的治疗指导(即生活方式干预)：低盐低脂、戒烟限酒、适当活动、心理平衡等。长期随访。

　　1.2.2 综合管理：依据高血压的级别与高低危情况等制定管理级别，对患者进行分级管理，见表1。

　　1.2.3 健康教育(小组活动)：每2周1次，每次1.5 h左右，采取活泼多样的互动的教育形式，内容包括：什么是高血压;高血压是如何分级的;高血压的危险因素有那些;那些是可干预的危险因素;什么是靶器官损伤和并存的临床情况;高血压的最终危害是什么;高血压患者为什么分为低危、中危、高危、很高危进行管理;如何配合医务人员做好分级管理、定期随访;高血压的治疗目标是什么;为什么高血压患者要终身服药;高血压药物治疗原则及注意事项，非药物治疗的重要性及具体措施，高血压患者饮食上需要注意哪些事项;运动治疗的必要性及其注意事项，为什么要戒烟限酒;为什么要注意情绪稳定、心理平衡;随访期限及随访的必要性，血压的正确测量方法，各种并发症的大致症状有那些;发生意外情况时怎么办等等。通过面对面的学习与交流，大大提高了高血压患者的治疗的依从性，提高了随诊率。

　　1.2.4 电话咨询：我们还开通了电话咨询热线，提供24 h咨询服务，随时解决患者的各种疑问，并处理一些特殊情况。长期随诊，建立了良好的医患关系。

　　1.3 治疗目标及评价标准

　　1.3.1 治疗目标：普通高血压患者血压降至140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mm Hg以下，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80 mm Hg以下。同时干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床情况。表1 高血压级别管理表(略)

　　1.3.2 评价标准：理想：血压达到目标值，危险因素得到控制，无新增危险因素;欠佳：血压未达标，危险因素未得到控制，或有新增危险因素发生，或并发了心脑血管事件。

　　1.4 统计学分析

　　计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　第1组与第3组之间达标率差异有统计学意义(χ2=12.22，P<0.01)，第2组与第3组之间达标率差异有统计学意义(χ2=3.92，P<0.05)。第1组与第2组之间达标率差异无统计学意义(χ2=2.62,P>0.05)。见表2。表2 3组效果比较例(略)注：与第3组比较，*P<0.05，#P<0.01

　　3 讨论

　　2005年美国高血压学会年会上提出了高血压的新定义，即高血压是一个由多种病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能及结构的改变。原发性高血压(EH)是一种与遗传、环境、代谢极为相关的复杂疾病，是导致心脑血管疾病的重要危险因素，当EH与其他相关危险因素并存时，只有多重危险因素的综合干预才能使患者获得最大的益处[1]。随着我国经济发展，人民生活改善和生活节奏的加快，带来了一系列不健康生活方式，即膳食不平衡，吸烟与过度饮酒，缺乏体力活动，心理压力增加等，使我国高血压病在近年来也迅速增长。我国2002年全国营养与健康调查(即第四次全国高血压抽样调查)资料表明，我国18岁以上居民高血压患病率高达18.8%，全国患者总数估计多达1.6亿人[2]。但是高血压患者对自己的疾病普遍认识不足(知晓率低，仅为30.2%)，存在3个误区，不能坚持服药(不愿意服药、不难受不服药、不按医嘱服药)，治疗依从性差，随访不够，又没有健康的生活方式，高血压的治疗率很低，(治疗率仅为24.7%)，治疗效果差(控制率仅为6.1%)，导致冠心病和脑卒中的发病率和病死率明显增加，即高血压的高致残率(75%)、高病死率(42%)，从而使我国平均寿命缩短，总体医疗支出较大。预计心脑血管病近期在我国会继续上升，造成的危害也将日趋严重。因此控制高血压刻不容缓。

　　由于高血压不是由某一确定的病因引起的疾病，而是由多种复杂的尚不清楚的病因引起的，以高血压为主要表现之一的临床综合征。此外，在不同病因的作用下产生高血压的病理生理机制也不尽相同，这就决定了每个高血压患者对不同的抗高血压药物治疗的反应也会有或大或小的差异。因此，设想用同一种药或某一类药物治疗所有的高血压患者是不科学的。更为重要的是，治疗高血压降压达标虽是关键，但其最终目的是最大限度地降低心血管的死亡和病残的总危险。因此，对高血压患者合并存在的危险因素及靶器官损害的综合干预已列为高血压治疗中不可缺少的部分。不同的高血压患者所具有的危险因素及靶器官损伤各不相同，因此在抗高血压药物的选择及其他合并用药上必须因人而异制定个体化治疗方案[3]。

　　该研究组在为高血压患者建立管理档案同时，针对每个患者的实际情况，找出其可干预的诱因、主要危险因素、并存的临床情况及靶器官损伤程度，逐一给予健康处方，纠正其不良的生活习惯，制定个体化的治疗方案，降压同时处理每个并存的临床情况，给予综合干预措施，联合治疗。电话随访，随时解决患者的问题和一些特殊情况，建立了良好的医患关系，提高了患者治疗依从性。同时加密建档后第1个月的随访次数，了解其医嘱执行情况，服药效果，有无不良反应发生等，及时调整用药剂量，改善了治疗效果。第1组控制率高达71.34%，第2组高达54.54%，总控制率达55%以上，远远高于指南的统计6.1%，也高于其他有关报道，如：有报道显示北京不同级别医院血压控制率，被调查患者的总体高血压控制率为32.3%。三级医院高血压控制率为37.7%，二级医院为36.6%，一级医院为31.2%[4]。

　　分析原因，治疗组(第1组与第2组)均不同程度地参加小组活动，即接受健康教育。通过参加健康教育，使他们对高血压病知识有了较全面的认识，了解到高血压是一种慢性病，是一种终身性疾病，需要长期服药控制;了解到定期监测血压、定期随诊的重要性;了解到高血压是一种与不良生活方式密不可分的疾病，是可防可控的，从而树立了战胜疾病的信心，调动了患者治疗的主动性、积极性，从而坚持长期服药，并能定期随诊，使血压平稳下降，长期达标，从而降低了心脑血管事件发生率，提高了生活质量，并减少了住院率，节约了医疗资源。正如多家报道称：有效的控制血压,坚持服用降压药是关键[5];但高血压的治疗不单是药物治疗，非药物治疗同样重要[6]。因此，对高血压患者采用综合干预与健康教育相结合的方法，可取得较好的疗效，值得推广。

　　【参考文献】

　　1 孙宁玲,王鸿懿.北京住院高血压患者心脏结构功能及治疗达标情况的分析.中华心血管杂志,2007,35:810813.

　　2 刘力生,龚兰生,孔灵芝,等.中国高血压防治指南(2005年修订版). 高血压杂志,2005,13:241.

　　3 陆再英.高血压治疗的规范化和个体化. 中华心血管杂志,2006,34:9293.

　　4 李海宴,杨晓辉,左惠娟,等.北京不同级别医院门诊高血压患者治疗状况分析. 中华心血管杂志,2005,33:174177.

　　5 叶健莉,汪培山.农村高血压用药依从性及其影响因素的研究.中国全科医学,2003,6:231232.

　　6 李彩媛,杜雪平,韩玲.评价社区高血压患者血压控制和治疗费用.中国全科医学,2003,6:476477.