DNA倍体分析系统与阴道镜检查联合应用诊断早期宫颈癌

　　作者：黄文　凌素芳　熊诗思　崔楚桃　孙小蓉    作者单位：武汉兰丁肿瘤早期诊断检测中心，湖北 武汉 430022

　　【摘要】  ［目的］ 探讨DNA倍体分析系统与阴道镜联合应用在早期宫颈癌诊断中的价值。［方法］ 对110例宫颈上皮细胞DNA倍体分析异常的妇女，在阴道镜下作多点宫颈活体组织病理检查的临床资料进行分析。［结果］ DNA倍体异常的110例中，病理诊断为宫颈上皮内瘤变（CIN）或宫颈癌38例，占34.5%。在这38例中，阴道镜图像正常者有3例（占7.9%）； 常规细胞学正常者有7例（占18.4%）。［结论］ DNA倍体分析系统作为早期宫颈癌筛查新方法，与阴道镜联合应用可提高诊断CIN和早期宫颈癌的敏感性。

　　【关键词】  宫颈肿瘤　DNA倍体分析　细胞学　阴道镜　宫颈上皮内瘤变

　　宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，但宫颈癌的发展是一个较长的过程,宫颈癌前病变——宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasma，CIN)反映了宫颈癌发生的连续发展过程，如果在此阶段能得到及时诊断和治疗，对于宫颈癌的预防、治疗有着很重要的意义。为了探讨DNA倍体分析系统与阴道镜联合应用在早期宫颈癌诊断中的价值，本文对武汉兰丁早期肿瘤检测中心110例DNA倍体分析异常的妇女，在阴道镜下行多点宫颈活体组织病理检查，将其临床结果进行分析、比较,现报告如下。

    1 材料与方法

    1．1 研究对象

    本中心妇科2004年12月~2005年7月对110例DNA倍体分析检测报告为异常的妇女，进行阴道镜检查，并同时多点取宫颈组织送病检。所有病例均行常规细胞学TBS分类检查。本组妇女年龄24岁~54岁, 平均40.03岁。

    1．2 检查方法

    1.2.1 DNA倍体分析

    受检者取截石位，妇科医师在窥阴器直视下手持特制宫颈刷，将刷头中央较长刷丝从宫颈外口插入宫颈管内，两边较短刷丝抵住宫颈黏膜面，顺时针或逆时针旋转3~5圈，取出宫颈刷，拔下刷头，浸泡在样本收集管中，送DNA试验室制片，用Feulgen染色。采用加拿大BC肿瘤研究所提供的全自动细胞图像分析系统（automatic imaging cytometry，AICM）对染色片中的每一个细胞核进行扫描分析，根据每个细胞核的123个核特征参数值，自动进行分类和计数，自动打印DNA倍体分析直方图和细胞点阵图。

    1.2.2 阴道镜检查

    由本中心经验丰富的医师负责，采用徐州雷奥医疗设备有限公司生产的LEO,2100Ⅲ型电子阴道镜，受检者取截石位，窥阴器暴露宫颈后，用干棉球擦拭宫颈分泌物，作初步观察。然后以3%冰醋酸涂布宫颈，仔细观察阴道镜图像，并拍摄存档。所有病例均在阴道镜下定位取组织数块，分点分瓶用1%福尔马林液固定后送病理检查。

    1．3 结果判断标准

    1.3.1 DNA倍体分析

    以测定细胞核IOD（intergrated optical density）来判断DNA含量。以DNA指数（DNA index）来表示DNA的含量。

    DNA指数=■

    DNA定量细胞学常用C（content）作为单位来衡量DNA含量。在静止期（G0期）和DNA合成前期（G1期）的细胞， 核染色体对数为23对，称为DNA二倍体细胞（diploidy或2C细胞）。在DNA合成期（S期）的细胞，染色体对数在23对至46对之间，可出现非整倍体细胞，如3C细胞。DNA合成后期（G2期）的细胞，染色体为46对，为DNA四倍体细胞（tetraploidy,或4C细胞）。

    DNA倍体异常分为：① DNA指数在1.5~2.5的３C、４C细胞＞被测上皮细胞的10%（异常增生）；②出现DNA指数＞2.5的DNA倍体异常细胞（5C细胞）。

    1.3.2 阴道镜图像

    根据张志胜主编《阴道镜图谱》的诊断标准为：白色上皮；点状血管；镶嵌；异型血管；真性糜烂；浸润癌[1]。

    1.3.3 细胞学TBS分类

    根据1991年美国国家肿瘤研究学会制定的诊断标准为: 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）；低度鳞状上皮内病变（L,SIL）；高度鳞状上皮内病变（H,SIL）；鳞状细胞癌（ＣＡ）[2]。

    1.3.4 宫颈糜烂

    根据王淑珍主编《实用妇产科学》分类为：轻度糜烂；中度糜烂；重度糜烂[3]。

    1．4 统计学处理

    两组间率的比较用χ2检验。

    2 结 果

    2．1 DNA倍体分析与病理诊断的关系

    见表1，本组DNA倍体异常的110例中，病理诊断为CIN和宫颈癌38例，阳性检出率为34.5%（38/110）。其中CINⅠ2例，占 1.8%；CINⅡ20例，占18.2%；CIN Ⅲ 9例，占8.2%；原位癌2例，占1.8%，浸润癌5例，占4.6%；宫颈炎55例，占50.0%；宫颈湿疣17例，占15.5%。

    从表1中可见，宫颈上皮细胞DNA倍体分析为异常增生（3C、4C细胞＞10%）有9例，其中检出CINⅢ1例，阳性检出率为11.1%。5C细胞≤3个有45例，其中 CINⅠ1例； CINⅡ5例；浸润癌1例，阳性检出率为15.6%。5C细胞4~19个有29例，其中CINⅡ7例；CINⅢ2例；浸润癌2例，阳性检出率为37.9%。5C细胞≥20个有27例，其中CINⅠ1例；CINⅡ8例；CINⅢ6例；原位癌2例；浸润癌2例，阳性检出率为70.4%。

    2．2 常规细胞学与病理诊断的关系

    从表2中可见，常规细胞学检测正常者46例，检出CIN和宫颈癌7例，占15.2%。常规细胞学检测异常者64例，检出CIN和宫颈癌31例，其中ASCUS 18例，检出CIN和宫颈癌4例，占 22.2%；L,SIL 34例，检出CIN和宫颈癌17例，占50%；H,SIL 12例，检出CIN和宫颈癌10例，占83.3%。

    2．3 阴道镜图像与病理诊断的关系

    从表3中可见，正常阴道镜图像24例，检出CIN 3例，占12.5%，其中CINⅠ1例，CINⅡ2例。异常阴道镜图像86例，检出CIN及宫颈癌35例，占40.7%。异常阴道镜图像中白色上皮69例，占80.2%；血管异型41例，占47.6%；点状血管38例，占44.2%；镶嵌3例，占3.5%；浸润癌菜花样改变4例，占4.7%。

    2．4 宫颈糜烂与病理诊断的关系

    从表4中可见，无宫颈糜烂者28例，检出CIN和宫颈癌4例，阳性率为14.2%。其中 CINⅠ1例；CINⅡ1例；CINⅢ1例；浸润癌1例。有宫颈糜烂者82例，分别为轻度糜烂39例；中度糜烂22例；重度糜烂21例，检出CIN和宫颈癌34例，阳性率为41.5%。其中轻度糜烂中检出CIN和宫颈癌 12例，占30.8%；中度糜烂中检出CIN和宫颈癌12 例，占54.5%； 重度糜烂中检出CIN和宫颈癌10例，占47.6%。

    3 讨 论

    肿瘤病理学研究显示，细胞癌变时，其细胞核内的DNA结构和含量都会发生异常变化，DNA含量增多，DNA倍体状况发生改变，出现DNA倍体异常细胞[4]。通过DNA倍体分析系统对细胞核DNA含量与倍体状况进行测定和分析，是近十年来在恶性肿瘤诊断中发展的一种新方法。国外有文献报道对一组宫颈病变的妇女进行DNA倍体分析，所有慢性宫颈炎者宫颈上皮细胞均为二倍体，而CIN者可见不同比例的异倍体细胞，CINⅢ病例中的异倍体细胞更可高达90%以上[5，6]。本中心从2000年起应用目前国际上先进的全自动DNA图像分析仪，在妇科普查和妇科门诊中，作为宫颈癌的早期筛查方法。本组DNA倍体异常的110例中，在阴道镜指导下活检，病理诊断CIN和宫颈癌的阳性检出率为34.5%（38/110）。而高美玲和郑丽璇的文献报告单用阴道镜下宫颈组织活检的阳性率分别是17.46% 和12.8%[7，8]。同时，当宫颈脱落细胞标本中出现大量的DNA异倍体细胞，即5C细胞＞20个时，其CIN和宫颈癌阳性检出率更高，达到70.4%（19/27），表明DNA倍体异常细胞的数量与CIN和宫颈癌的发生密切相关，对宫颈癌的临床诊断有重要指导意义。

    细胞学检查作为宫颈癌筛查的普查方法，对宫颈癌的早期发现、早期诊断、早期治疗作出了重大贡献。但随着细胞学的不断发展，阴道细胞学也应逐渐适应学科发展的需要。1991年美国国家癌症学会(NCI)制定了便于实验室和临床交流的宫颈、阴道细胞病理学诊断报告方式 (the bethesda system，TBS) 对宫颈/阴道细胞采用描述法诊断，可提高细胞学诊断质量，国际上已普遍应用，在国内也开始推广。本组DNA倍体分析异常110例中，常规细胞学检测异常者有64例，在ASCUS、L,SIL及H,SIL三组中，可见随着宫颈鳞状上皮内病变分级的增高，CIN和宫颈癌的阳性检出率也随之逐渐增高（P<0.05）。但在DNA倍体分析异常，而常规细胞学检测正常的46例中，也检出了癌前病变及癌7例，显示常规细胞学有一定的漏诊率，如结合DNA倍体分析和阴道镜检查，可明显提高CIN和宫颈癌的阳性检出率。

    阴道镜检查是利用阴道镜放大技术将宫颈阴道黏膜放大10~40倍，观察肉眼看不到的微小的病变，能较准确可靠地确定病变部位和性质，有助于提高病理诊断的正确率，对筛查、诊断女性宫颈病变有重要价值。在本组DNA倍体异常的110例中，我们发现阴道镜图像异常86例，其中CIN和宫颈癌35例，阳性检出率为40.7%。阴道镜图像异常中以白色上皮最常见，占80.2%，高于文献报道的统计数据[9]。但在阴道镜图像正常者中，仍发现3例为CIN，有10.5% 的漏诊率。DNA倍体分析系统与阴道镜联合应用可使宫颈病变阳性检出率有所提高。

    宫颈癌的发生与宫颈糜烂的存在关系密切，患有宫颈糜烂的妇女，宫颈癌的发病率较高，有文献报道为0.73%，显著高于无宫颈糜烂的妇女的0.1%[3]。本组DNA倍体分析异常110例的统计中，无宫颈糜烂的为28例，其中CIN和宫颈癌4例，占14.2%。有宫颈糜烂的为82例，CIN和宫颈癌为34例，占41.5%。经统计学分析两者间差异有显著性（P<0.05）。但我们同时注意到，在有宫颈糜烂的82例中，CIN和宫颈癌的阳性检出率并未随着宫颈糜烂程度的增加而明显提高，表明宫颈糜烂的面积与宫颈癌的发生相关性不明显。

    宫颈的人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素。根据HPV致病力的大小分为高危型和低危型两大类。低危型多导致CINⅠ及扁平湿疣，高危型多导致CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌，在临床上子宫颈湿疣常与CIN或宫颈癌并存[10]。在本组110例DNA倍体分析异常者中，病理诊断为单纯宫颈湿疣的有17例，占15.5%。同时在CIN或宫颈癌中发现有20例合并宫颈湿疣，证实了前述观点。Shirata的研究表明在高危型HPV感染的宫颈上皮内病变（SIL）的妇女中可见DNA倍体异常细胞，并且随着SIL的严重程度的增加，异倍体细胞的百分比亦增加[11，12]。宫颈HPV感染后DNA倍体分析检测出现异常，原因可能为HPV,DNA片段能整合到宿主宫颈上皮细胞核DNA内，并且异常表达，导致细胞的有丝分裂异常（包括多极有丝分裂、染色体不均衡分裂等）、染色体的数量和结构异常， 细胞核面积增大，使DNA的含量和倍体状况发生改变[13]。因此，DNA倍体分析检测对于宫颈HPV感染也有一定的提示意义。

    综上所述，DNA倍体分析系统具有准确度高、敏感性强和重复性好的优点，可作为大规模宫颈癌筛查的一种新方法，结合阴道镜检查和病理活检可以早期诊断宫颈癌前病变及宫颈癌，对宫颈癌前病变及宫颈癌的早期诊断、早期治疗、降低死亡率具有明显意义。

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