222例双侧原发性双乳癌的预后因素分析

作者:周泓

作者单位：天津医科大学 流行病与卫生统计学专业，天津 3000702

    【摘要】  目的 探讨双侧原发性双乳癌（Bilateral Primary Breast Cancer, BPBC）的生存结果及其预后的影响因素。方法 对天津市医科大学附属肿瘤医院1972年3月至2003年12月收治的BPBC患者的临床资料进行回顾性分析。结果 BPBC（从第二次手术日起计算生存时间）的5年、10年累计生存率分别为78.73%，69.09%。 同时性BPBC （Synchronous BPBC, sBPBC）和异时性BPBC（Metachronous BPBC, mBPBC）的5年累计生存率, 10年累计生存率分别为70.87%和82.07%, 62.99%和71.83%，sBPBC的生存率总体较mBPBC的差，但无统计学意义。 第二侧淋巴结阴性患者的5年、10年累计生存率分别为88.19%，76.50%。淋巴结阳性患者的5年、10年累计生存率分别为61.13%，54.79%，P<0.01，差异有统计学意义。首发侧淋巴结阴性患者的5年、10年累计生存率分别为85.69%和79.98%，淋巴结阳性患者的5年、10年累计生存率分别为65.38%，50.21%，P=0.0002，差异有统计学意义。 第二侧肿瘤大于等于5cm患者的5年、10年累计生存率分别为42.92%和36.79%。第二侧肿瘤小于5cm患者的5年、10年累计生存率分别为83.18%和74.22%，差异有统计学意义。结论 同时性和异时性BPBC的生存率相似，第二侧肿瘤大于等于5cm，双侧淋巴结阳性的预后差。多因素分析表明第二侧肿瘤大小和首发侧、第二侧淋巴结阳性同是影响预后的因素。

【关键词】  双侧原发性双乳癌 预后分析

    1  对象和方法

    1.1  研究对象

    1972年3月至2003年12月收治的双侧原发性双乳癌乳癌患者，均为女性。其中sBPBC，69例，占31.08%； mBPBC，153例（两侧发生的时间间隔为>6个月），占68.92%。生存年限为第二侧手术日开始计算，直至死亡、复发、转移或最后随访时间。二次发病时间间隔为两次第二次入院日期至第一次手术日期。

    1.2  随访和统计方法

    通过门诊随诊的病例记录，信访登记，电话问询3种方式随访，随访的截至日期为2006年3月。应用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析，生存率采用KaplanMeier的方法计算，预后因素分析采用Cox单因素和多因素分析，预后因素分组资料采用Kaplan－Meier方法并Log－Rank检验。

    2  结果

    2.1  发生率：

    截至2003年12月底，在肿瘤医院同期收治的全部20308名乳腺癌患者中发现了222例BPBC患者，BPBC患者的发生率为1.09%，其中sBPBC69例，发生率为0.34%，mBPBC153例，发生率为0.75%。

    2.2  随访结果：

    随访至2006年3月底， 49例在随访中死亡，49例发生远端转移。随访时间最短为 51天，最长为 7520天，平均为 2059天。 总死亡率为22.07%，患者生存率情况见表1,生存曲线见图1。表1  222例双侧原发性乳腺癌患者生存率变化情况

    2.3  预后因素分析

    2.3.1  同时性和异时性和预后

    69例同时性原发双乳癌患者中有18例发生死亡，死亡率为26.09%；153例异时性原发双乳癌患者中有31例发生死亡，死亡率为20.26%。P<0.05，此结果无统计学意义。sBPBC和mBPBC患者累计生存率比较情况见表2：表2  sBPBC和mBPBC累计生存率比较

    5年累计生存率10年累计生存率平均生存期（天）标准误95%可信区间同时性70.87%62.99%49934934026,5960异时性82.07%71.83%50413144426,5655Log rank统计值为1.01， P=0.3157, 无统计学意义。sBPBC的生存率总体较mBPBC的差，但无统计学意义。2.3.2  首发侧淋巴结阳性和预后141例首发侧淋巴结阴性患者中有22例发生死亡，死亡率为15.60%；78例首发侧淋巴结阳性患者中有27例发生死亡，死亡率为34. 62%。P=0.001,<0.05，此结果有统计学意义。首发侧淋巴结阴性组和首发侧淋巴结阳性组累计生存率比较情况见表3：表3  首发侧淋巴结阴性组和首发侧淋巴结阳性组累计生存率比较5年累计生存率10年累计生存率平均生存天数标准误95%可信区间首发侧淋巴结阴性85.69%78.98%57613375101,  6422首发侧淋巴结阳性65.38%50.21%40454393185,  4905Log rank统计值为14.36，P=0.0002, 有统计学意义。淋巴结阴性组的预后好于淋巴结阳性组。2.3.3   第二侧淋巴结阳性和预后142例第二侧淋巴结阴性患者中有21例发生死亡，死亡率为14.79%；75例第二侧侧淋巴结阳性患者中有27例发生死亡，死亡率为36. 00%。P<0.05。第二侧淋巴结阴性组和第二侧淋巴结阳性组累计生存率比较情况见表4：表4  第二侧淋巴结阴性组和第二侧淋巴结阳性组累计生存率比较5年累计生存率10年累计生存率平均生存天数标准误95%可信区间第二侧淋巴结阴性88.19%76.50%57353405068,  6403第二侧淋巴结阳性61.13%54.79%33923052795,  3989Log rank统计值为16.92，P=0.0000, 有统计学意义。淋巴结阴性组的预后好于淋巴结阳性组。 2.3.4   第二侧肿瘤大小和预后183例第二侧肿瘤＜5cm的患者中有32例发生死亡，死亡率为17.49%；30例第二侧肿瘤≥5cm患者中有16例发生死亡，死亡率为53.33%。P<0.05。第二侧肿瘤＜5cm组和第二侧肿瘤≥5cm组累计生存率比较情况见表5：表5  第二侧肿瘤＜5cm组和第二侧肿瘤≥5cm组累计生存率比较情况5年累计生存率10年累计生存率平均生存天数标准误95%可信区间第二侧肿瘤＜5cm83.18%74.22%52682764728,  5808第二侧肿瘤≥5cm42.92%36.79%21913801446,  2936Log rank统计值为28.36，P<0.05, 有统计学意义。第二侧肿瘤≥5cm组的预后较第二侧肿瘤＜5cm组差。 2.3.5多因素分析将单因素分析中作用有显著性的变量引入Cox模型进行多因素分析，其结果见表6：表6  预后因素的Cox回归多因素分析回归系数（β）标准误（SE）PRR95%可信区间首发侧淋巴结阳性0.6660.3290.0431.9461.023.711第二侧淋巴结阳性1.0070.3030.0012.7381.5134.954第二侧肿瘤大小0.1670.0520.0011.1821.0681.307双侧淋巴结转移状况和第二侧肿瘤大小是影响BPBC的预后因素。根据多因素分析的结果，拟合BPBC患者的生存模型为：h(t,x)=H0(t)exp(0.666X1+1.007 X2+0.167 X3)X1：首发侧淋巴结阳性 X2：第二侧淋巴结阳性  X3：第二侧肿瘤大小

　3  讨论

　　3.1   生存率回顾中国国内发表的文献，5年生存率从28.4%－86.6%，10年生存率从21.40%－69.7%，（见表7），如此大的差距和采取样本的区域、年代，入组的标准，采得的样本状况、随访时间的长短、统计方法、以及BPBC的起点是以首发侧癌或诊断或手术时为起点还是以第二侧为起点有关系。详见表7表7   5年10年生存率文献比较出处双侧乳腺癌例数5年生存率10年生存率备注* 以第二侧侧乳腺癌治疗或诊断或手术时或手术后为起点。关于双侧原发性乳腺癌的生存率的计算方法意见不统一，不少学者是从第二侧癌时计算，也有的认为从诊断首发侧癌时计算生存率并考虑到生存期延长对对侧癌的危险增加这一因素更为恰当[18]。我们认为在研究BPBC的预后时，间隔时间内的生存率不能被认为是mBPBC的生存率，如以首发侧诊断起计算生存率，由于mBPBC有较长的间隔时间，就有可能导致结果出现偏倚，故建议以第二侧癌诊断起计算生存时间较为合理。另外，只有当第二癌发生后mBPBC患者才从UBC划归到BPBC。因此以第二癌为起点计算生存率才能真正反映sBPBC和mBPBC的预后。统计学法方法应该采用寿命表法或KaplanMiere法才能较准确地反映出[17]。本文用第二侧手术日期为起点计算，用KaplanMiere法得出5年生存率78.73%，10年生存率69.09%。

　　3.2  sBPBC和mBPBC的生存率在国外，Kollias等报道，如以第二侧癌诊断起计算生存时间，sBPBC和mBPBC的总生存率相似（Log－Rank检验，X2＝2.33， P＝0.3100）[19]。Singletary等报道，以第二侧癌诊断起计算生存率，两组患者总生存率差异无统计学意义（Log－Rank检验， P＝0.6316）[20]。在国内，洪文善的54例研究中以第二侧癌诊断起计算生存时间，sBPBC和mBPBC的5年OS分别49.1%和54.0%，8年OS分别为32.1%和33.1%，两组比较差异无统计学意义，P＝0.5193[15]。张涛的217例总结中，sBPBC与mBPBC的中位生存时间分别为29.6个月27.8个月，生存率差异无显著性。以第二侧癌为起点计算生存率，mBPBC的 5，10年生存率分别为29.5%和 8.4%，sBPBC与mBPBC患者的生存率差异无显著性[17]。沈镇宙的71例分析中，报道sBPBC的预后较mBPBC差，但统计学处理未见明显差别[4]。Heron等研究发现，sBPBC，mBPBC和单侧乳腺癌（Ulit Breast Cancer ，UBC）的5年和8年生存率分别为83.1%和78.8%，97.8%和91.4%，93.9%和85.8%。即mBPBC的生存率近似于UBC而优于sBPBC。同时性双侧乳腺比单侧乳腺癌及异时性双侧乳腺远处转移的危险性高[18]。这和Burns和Bailey的研究相同：非同时发生的双侧肿瘤病人及单发肿瘤预后更好[21，22]。Carmichael等采用以第二侧癌诊断起计算生存时间的方法进行单因素分析，虽然显示sBPBC的5年OS（70.7%）比异时性（76.6%）者差（Log－Rank检验，X2＝11.39， P＝0. 0034），但多因素分析却显示sBPBC并不是独立的预后因素[23]。Fung 等报道，同时性双侧原发性乳腺癌的5年10年的生存率分别是84%和64%，异时性双侧原发性乳腺癌的5年10年分别是98%和95%[24]。在国内，有报道同时性双侧乳腺癌2年生存率（43.8%,7/16）明显低于异时性双侧乳腺癌（94.2%,49/52）[10]。 张涛认为，理论上sBPBC或在较短间隔时间内发生的mBPBC可能是致癌因素很强或机体免疫防御功能较差，因而其预后也可能较差[17]。本组研究表明sBPBC的生存率总体较mBPBC的差，但没有统计学意义。3.3  预后因素分析经过校正的单因素分析发现，和公认的单侧乳腺癌预后影响因素一样，肿瘤大小和腋窝淋巴结转移状况同样也是影响BPBC预后的主要因素。主要是第二侧的肿瘤大小和腋窝淋巴结转移状况，还有首发侧腋窝淋巴结转移状况对预后有影响。首发侧和第二侧腋窝淋巴结阳性，第二侧肿瘤大于等于5cm的患者生存率低，平均生存期短，预后差。

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