骨转移癌的放射治疗进展

作者:韦燕

作者单位：广西贵港市人民医院，广西医科大学第八附属医院肿瘤科，广西贵港537100

     【关键词】  骨肿瘤；肿瘤转移；放射疗法

    骨骼是恶性肿瘤最常见转移部位之一，是恶性肿瘤远处转移的第三好发器官，仅次于肺和肝。骨转移瘤的主要症状为逐渐加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折、脊髓和神经压迫，甚至出现高钙血症。骨转移瘤所引起的疼痛等症状往往成为肿瘤患者的最大痛苦，椎体骨折可引起脊柱变形、活动受限，甚至导致瘫痪，对患者造成严重的心理影响，严重降低癌症患者的生存质量。因此有效控制骨痛和减少骨相关事件的发生有着重要的临床意义。局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法，目前，骨转移的放疗剂量－时间分割目前尚缺乏统一的方案。笔者就其临床特征与放疗进展加以综述，关注骨转移的放射治疗在各分割方式、照射剂量的疗效，为今后的研究方向提供参考。

　　1  骨转移瘤疼痛的原因

    骨转移瘤的发生率比原发性骨肿瘤高，且多为多发性骨转移。癌和肉瘤都可以转移到骨骼，其中由癌引起的骨转移更常见，约占80%～90%。引起骨转移的常见肿瘤有乳腺癌(65%～75%)、前列腺癌(65%～75%)、甲状腺癌(60%)、膀胱癌(40%)、肺癌(30%～40%)、肾癌(20%～25%)和恶性黑色素瘤(14%～45%)［1］等。转移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段也是好发部位，而下颌骨、膝和肘的远侧骨骼很少被累及。骨转移瘤大多为多发性，少数为单发病变(9%)。骨转移引起的疼痛占癌性疼痛的首位，疼痛的机制包括生物性和机械性两方面。疼痛原因［2］：①转移瘤使骨膜伸展，骨膜中存在痛觉纤维； ②肿瘤浸润压迫周围神经，肿瘤释放致痛物质；③周围肌肉紧张，体位改变；④分泌前列腺素类物质致痛。最新研究表明骨内神经分泌多种神经肽类物质，如P物质和降钙素基因相关蛋白，参与疼痛的调节和骨的代谢。

　　2  放射治疗的目的和效果

    骨转移癌放射治疗主要是通过放射线抑制或杀死骨组织内的肿瘤细胞，使肿瘤体积缩小，减轻骨膜压力，抑制肿瘤浸润压迫神经，抑制产生痛觉的化学物质的释放，从而减轻疼痛［3］。目的是止痛、防止病理性骨折、改善患者的活动能力及功能状态，延长病人的生命，提高生活质量。局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法，文献报道［4］放疗局部止痛疗效肯定，80％～90％的患者可以获得较持久的止痛效果，至少可以部分缓解。放疗可使疼痛缓解迅速，对治疗有反应者50％以上在1～2周内表现有效。70％以上的病人缓解期达3个月，而且保持满意的生存质量，生活基本上可以自理。生存期超过1年的病人中，50％～60％持续缓解或直至死亡［5］。

    对有疼痛症状的骨转移癌作姑息放疗时，究竟是采用多次分割高剂量的照射还是单次大剂量或短疗程的照射一直是放疗界争论的焦点。Blitzer［6］对759例采用不同剂量分割方案的随机研究表明在缓解疼痛方面差异无显著性。美国RGOT(Radiation Therapy Oncology Group)于1974年8月开展了一项由39个单位参加的多中心前瞻性随机分组研究，其目的是比较各种不同剂量分割方式对骨转移癌放疗效果的影响。1980年2月研究终止时，总计有1016例患者进入临床研究，研究结果表明，不论是单发转移组还是多发转移组，其放疗效果均以多次分割高剂量组为好。WU等［7］报道采用不同剂量分割方案的随机研究表明，在缓解疼痛方面差异无显著性。1998年美国放射学会骨转移放射治疗专家组，对骨转移癌放疗的文献进行全面的复习，并由每位专家组成员对25种常见的骨转移的治疗作出选择。综合结果为：①对绝大多数骨转移癌病人做放疗时，推荐用下述剂量分割：20Gy/5次，30Gy/10次或35Gy/14次，一般情况下，不推荐用单次剂量＞4Gy的照射；②最佳剂量分割的选择与原发肿瘤病理类型、骨转移出现前的无病间隔期及转移灶的数量无关，主要考虑患者的寿限。对生存期短的患者(＜3个月)，选择快速治疗方案［8］。

有关骨转移放射止痛的最佳照射剂量、分割方式国内文献［9］报道亦有较大分歧，无经典的剂量－时间分割模式。多项前瞻或回顾性随机对照研究结果显示低分割放疗与常规放疗的效果经统计学处理后差异无显著性。谷铣之［10］认为30Gy/2周/10次为最适合。张允清［11］采用5种不同的剂量分割方式进行放射治疗，止痛总有效率达95％，且各组之间疗效差异无显著性。国内学者一般认为［12～15］，低分割放疗较常规放疗简单易行、止痛迅速，特别适合对于预期生存期较短、一般情况较差、疼痛剧烈者，避免了因每日放疗搬动之苦和工作人员摆位的难度。而对于预期生存期较长、体质较好、活动功能状况评分（KPS）较高、疼痛相对较轻者采用常规分割治疗，符合肿瘤生物学规律，毒副反应轻，易耐受，远期疗效好。常用的治疗方案：①2Gy/次，5次/周，总剂量40～50Gy；②3Gy/次，5次/周，总剂量30Gy；③5Gy/次，3次/周，总剂量15～25Gy。

　　4  较大分割剂量短疗程放疗

    因常规分割方案起效时间缓慢，一般需在10～20Gy/1～2周之后才开始出现疼痛缓解，这对于那些活动受限、病期晚、生活质量差的患者，放疗期间患者的搬动和摆位存在困难。国内有医疗机构设计了不同的大分割剂量方式放疗，取得良好的疗效。夏火生［15］采用CT定位三维照射技术，靶区剂量（80％）35～40Gy，3.5～8Gy/次，2～3次/周，完全缓解为100％，随访6～12个月后软组织肿块完全消失占73.3％。李健［17］设计了第1周每次给6.5Gy，共13Gy/2次，第2周每次给5Gy，共10Gy/2次，全程治疗共23Gy/4次/11天。共治疗62例，明显缓解者39例，占62.90%，部分缓解者18例，占29.03%，无效5例，占8.07%。前两组合计57 例，总有效率为91.93%。但是急性和亚急性毒副反应发生率较高(比常规放疗组高)，不过可以耐受，能完成治疗计划。

　　5  单次大剂量照射

    近年来，不少回顾性和随机分组研究表明，在有疼痛症状的骨转移癌放疗中，使用单次大剂量照射，可以获得与多次分割高剂量照射相同的疗效，这些报道大多数来自欧洲。一个由荷兰17个单位参加的多中心前瞻性随机分组研究，从1996年3月～1998年9月对1171例有疼痛症状的骨转移癌患者进行随机研究［18］，A组：单次照射8Gy，585例患者；B组:4Gy/次，共6次，586例患者。两组患者具有可比性。研究结果表明，第１年内两组总有效率、疼痛完全缓解率、有效者疼痛复发率差异无显著性。但在需做再次治疗患者中A组147例，B组41例；重复治疗发生的时间中A组平均时间为14周，B组为23周；放疗后出现骨折中A组24例，B组10例，两组这三项差异有显著性(P<0.05)。作者得出结论，单次照射8 Gy组需做再次治疗的比例高于4Gy×6次组，但从方便患者及提高放疗设备的利用率来看都优于多次分割高剂量组。英国Bone Pain Trial Working Party 从1992年11月～1997年12月对有疼痛症状的骨转移病人进行随机分组研究，比较了8Gy单次照射与多次分割照射(20Gy/5次或30Gy/10次)的止痛效果［19］。研究表明［19］无论在生存率、疼痛缓解率和止痛药的使用等方面两组差异无显著性。在治疗有疼痛症状的骨转移癌时，还有报道单次照射10Gy及6Gy的研究，与单次照射8Gy组的疗效差异无显著性。Sze［20］等采用单次大剂量照射，止痛疗效也在60％～80％左右，而Yorozu A［21］等系统研究显示单次大剂量照射的并发症明显高于多次分割照射。

　　6  结语

    局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法，目前，放疗界在多次分割高剂量的照射或是单次大剂量或短疗程的照射同样有效，低分割放疗与常规放疗效果差异无显著性方面基本上达到共识。单次大剂量照射更方便患者，费用也较低。但是最佳的单次大剂量照射是10Gy还是6Gy或是8Gy有待进一步临床研究来确定。

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