联合免疫抑制剂治疗难治性狼疮性肾炎疗效评价
发表时间：2012-03-07 浏览次数：653次
作者：杨发奋,林栩,王洁,尤燕舞 作者单位：杨发奋，林栩，王洁，尤燕舞
【摘要】 目的 观察MMF、强的松联合治疗难治性LN并对其疗效进行评价。方法 狼疮性肾炎患者60例随机分成治疗组和对照组，每组30例。两组均用强的松，狼疮活动者先用甲基强的松龙1g/d静脉滴注3天冲击治疗。在此基础上，治疗组加口服MMF 0.75mg;对照组用CTX 200 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注，观察两组治疗后血清抗dsNDA、抗sm抗体、ANA滴度、24小时尿蛋白、血肌酐、尿素氮、中性粒细胞、肝功能变化，药物副作用及复发率。结果 治疗6个月后两组临床症状均有改善，免疫学指标转阴，尿蛋白减少，肾功能损害减轻，两组比较有高度显著性差异(P<0.01);治疗后组间比较也有高度显著性差异(P<0.01)。治疗组药物毒副作用及复发率较低(P<0.01)。结论 MMF联合强的松治疗难治性LN疗效显著，副作用小，明显优于强的松加CTX。
【关键词】 狼疮性肾炎,霉酚酸酯,强的松;环磷酰胺;联合治疗
难治性狼疮性肾炎(LN)的治疗目前在临床上仍有困惑，糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX)冲击治疗虽具有一些疗效，但仍不满意，同时存在药物的副作用、减量困难、病情复发等问题。除可能与病理类型有关外，尚与狼疮性肾炎的免疫发病机制有关系。新型免疫抑制剂霉酚酸酯(MMF)等在临床上应用，使得联合各种作用位点不同的免疫抑制剂治疗难治性狼疮性肾炎有了更多的选择[1]，有望能解决上述问题。现就我院用MMF联合强的松治疗30例难治性LN患者疗效报道如下。
资料与方法
1.一般资料 60例LN患者符合1997年美国风湿病协会LN诊断标准，均经糖皮质激素治疗无效或病情反复者。男性22例，女性38例患者，年龄16～52岁，血清BUN为7.86±2.32 ml/L，血Cr为151.9±30.92 ml/L。将60例LN患者随机分成两组，治疗组和对照组各30例。两组一般资料比较，经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。
2.治疗方法 两组均按传统方法用强的松1 mg/kg，每日早顿服;狼疮活动者先用甲基强的松龙1 g/d静脉滴注，连用3 d冲击治疗。治疗组在上述方法治疗的基础上口服MMF 0.75每日2次，8周左右根据疗效逐步减量。对照组采用CTX 200 mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，隔日一次，连用一周后改600～800 mg/半月一次，总量用至150 mg/kg。
3.免疫学检测及观察指标 检测方法采用免疫荧光生物法。观察两组治疗后患者血清抗dsNDA、抗sm抗体、ANA滴度变化;24小时尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、中性粒细胞、肝功能变化;治疗过程中的药物毒副作用及复发率等。
4.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。
结果
两组治疗6个月后，临床症状均有所改善，治疗组更明显，免疫学指标dsDNA 、抗sm、ANA转阴，尿蛋白、肾功能改善情况见表1。治疗组毒副作用及复发率均较对照组低，见表2 。
表1 两组治疗前后及组间检验指标比较(略)
注：组内治疗前后比较，△P<0.01;治疗后与治疗组比较▲P<0.05，△P<0.01。
表2 两组药物毒副作用及复发率的比较(略)
讨论
难治性狼疮性肾炎的治疗，过去多采用强的松或甲基强的松龙加环磷酰胺冲击治疗，有一定的疗效，但仍不满意，同时存在药物毒副作用、减量困难、病情复发等问题。除可能与病理类型有关外，还与狼疮性肾炎的免疫发病机制有关。许多难治性狼疮性肾炎的免疫发病机制除了有体液免疫机制(B淋巴细胞介导)的参与外，同时可能有细胞免疫机制(T淋巴细胞介导)的参与，因此治疗上需要从不同的位点进行干预即联合治疗才有可能获得明显效果，这就使以针对体液免疫为主的糖皮质激素加环磷酰胺的治疗带来局限性。MMF作为一种新型的免疫抑制，是从青霉素真菌中分离出的具有抗代谢作用的霉酚酸(MPA)半合成物，具有免疫抑制活性，能高效、选择性、非竞争性、可逆性地抑制次黄嘌呤脱氢酶，阻断鸟嘌呤核苷酸的起始合成途径，使鸟嘌呤核苷酸耗竭，而阻断DNA的合成。能选择性地抑制与排异反应有关的T淋巴细胞和B淋巴细胞，并且有抑制动脉平滑肌增生的作用[1]。MMF尚可抑制白细胞、内皮细胞及靶细胞之间的黏附、降低淋巴细胞和单核细胞在慢性炎症部位聚集而发挥抗炎作用[2]。研究还表明[1]，肾脏病患者服用MMF，其药理作用不受肾脏病的影响，使得MMF治疗难治性LN效果较好，具有合理性。
本组观察也显示MMF联合组治疗难治性狼疮性肾炎6个月后，大多数患者临床表现明显改善，免疫学指标dsDNA 、抗sm、ANA转阴;尿蛋白明显减少，肾功能损害减轻,各组治疗前后比较，经统计学处理其有高度显著性差异(P<0.01);组间治疗后比较经统计学处理也有高度显著性差异(P<0.01);治疗组与对照组比较药物副作用发生率明显减少，治疗过程中无效或复发率明显减少，统计学处理有高度显著性差异(P<0.01)。因此表明MMF联合强的松治疗难治性LN疗效显著，副作用少，明显优于强的松加CTX组，强的松撤药更顺利，易被患者接受。
【参考文献】
[1]赵绵松，黄 炜.吗替麦考酚在风湿性的应用评价及展望[J].中华风湿病学杂志，2004，8(6)：367.
[2]Qnemeneur L,Flacher M,Gerland LM，et al.Mycophenolic acid inbibits IL2depndent T cell Proliferation,but not IL2dependent Survival and Sensitization to apoptosis[J].J Imnunol,2002,169：2747-2755.
[3]McMurray Rw,Harisdangknl V.Mycophenolate mofetil:selective T cell inhibition[J].Am J Med Sci,2002,323:194-196.
[4]Drosos AA.Newer immunosuppressive drngs:their popential role in rheumatoid arthritis therapy[J].Drugs,2002,62:891-907.
