鼻咽癌放疗原发肿瘤体积变化相关因素分析

作者:高力英,王小虎,赵林

作者单位：甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050       【摘要】  　　［目的］ 通过分析放射治疗鼻咽癌原发肿瘤体积的变化，寻找影响肿瘤体积变化的相关因素。 ［方法］ 分析76例经病理证实的接受根治性放疗的鼻咽癌初治患者年龄、性别、原发肿瘤体积、放疗结束时残留肿瘤体积、放疗6个月后肿瘤体积、原发肿瘤最大截面积、T分期、N分期、病理类型等因素与放疗50Gy时肿瘤退缩率的关系。［结果］ 多因素相关分析显示随T分期渐晚，肿瘤原发体积增大。肿瘤病理类型中未分化癌原发肿瘤体积最大，腺样囊性癌体积最小，但肿瘤体积退缩率（V50/V0）中高分化鳞癌、腺样囊性癌大，分别为0.68、0.55，显示肿瘤病理类型与近期疗效密切相关（P值为0.000）。体积退缩率与最大截面积退缩率在反应肿瘤近期疗效时密切相关，有很好的一致性。 ［结论］ 50Gy时肿瘤退缩率是评价近期疗效的较可靠指标，可部分反映肿瘤放射敏感性。

   【关键词】  鼻咽肿瘤　放射疗法　体层摄影术　相关因素　肿瘤退缩率

　　放射治疗是鼻咽癌主要治疗手段。放射治疗的效果除了受肿瘤容积、肿瘤内乏氧细胞、肿瘤细胞的增殖、细胞周期重新分布、细胞内在放射性敏感性差异等肿瘤生物学行为的影响外，还受多种临床因素的影响。本文对初治76例鼻咽癌原发肿瘤体积的变化进行分析，探讨鼻咽癌近期疗效的相关因素及临床意义。

    1   材料与方法

    1.1   一般资料

    对我院2001年4月至2005年5月收治的经病理证实、CT资料完整的、随访至放疗后半年的鼻咽癌初治患者76例进行临床分析。所有患者卡氏评分≥70分，年龄＜70岁，中位年龄48岁（18岁~69岁）。其中男性54例，女性22例，男女性别比为2.45∶1。所有患者TNM分期采用92福州分期标准。其中T1期12例，T2期38例，T3期18例，T4期8例；N0期12例，N1期27例，N2期25例，N3期12例。病理类型：鳞癌62例（低分化癌52例，中高分化癌10例），未分化癌10例，腺样囊性癌4例。

    1.2   CT扫描方法

    所有患者在治疗前、放疗50Gy及放疗结束时均行头颈部增强扫描。采用西门子SOMATOM.AR.Star螺旋CT层厚5mm，层距5mm仰卧位轴扫。增强造影剂为广州先灵药业有限公司生产的优维显80ml静脉注射扫描，扫描范围从颅底上4cm至舌骨水平。

    1.3   放射治疗方法

    全部病例用直线加速器6MV-X线行根治性放射治疗，面罩固定。设野采用面颈联合野（等中心照射技术）加下颈切线野（源皮距照射技术）2.0Gy/次，DT36Gy~38Gy后避脊髓、脑干改为面颈联合小野加颈侧野，颈侧野给与12MeV电子线照射，2.0Gy/次。完成68Gy~70Gy剂量。中下颈切线野根据N分期，采用颈预防量50Gy，治疗量60Gy。本组患者治疗前、中均未接受化疗。

    1.4   鼻咽癌原发肿瘤体积变化观察方法与指标

    (1)肿瘤靶区确定：根据增强CT片显示肿瘤范围，由副主任医师以上人员确定，有疑问与影像诊断医师共同商定，逐层勾画，根据CT比例尺及层数测量肿瘤大小。咽后淋巴结肿大者作为原发肿瘤容积的一部分。（2）计算方法：肿瘤容积计算采用简单公式，肿瘤容积=L×W×D×π/6（长×宽×深×π/6）。（3）原发肿瘤体积/面积变化指标：①肿瘤容积：放疗50Gy肿瘤容积与放疗前肿瘤容积之比V（V50/V0）；放疗结束时残留肿瘤体积(V70)，其中放疗结束时CT显示鼻咽部黏膜形态未完全恢复正常，但鼻咽部黏膜增厚≤0.5cm、层厚≤1层（0.5cm）者，结合间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查结果正常者，视为无残留。放疗结束时有残留者观察放疗后6个月时残留灶体积变化。②肿瘤面积：放疗50Gy时最大截面积（最大横径与垂径乘积）与原发肿瘤最大截面积之比S（S50/S0）（可能位于不同层面）。

    1.5   统计学方法

    全组病例均进行患者年龄、性别、原发肿瘤体积（V0）、放疗50Gy肿瘤体积（V50）、放疗结束时残留肿瘤体积（V70）、放疗后6个月残留肿瘤体积（V6m）、肿瘤退缩率V（V50/V0）、原发肿瘤最大截面积S0、放疗50Gy最大截面积S50、最大截面积退缩率S(S50/S0)、T分期、N分期、病理类型等因素进行统计分析和描述。其中对观察肿瘤放疗疗效较直接的四个因素V0、V50/V0、V70、V6m就T分期、N分期、病理类型三个层面进行均数统计分析。采用SPSS10.0软件，均数采用Means过程进行统计描述。相关分析用Pearson分析法，用多重线性回归分析相关因素线性关系。

    2   结   果

    在T分期中观察原发肿瘤体积及退缩率随分期渐晚而增加,放疗结束时残留体积随T分期渐晚增大，残留灶病例数占各分期比例分别为T1期25.0%，T2期31.58%，T3期38.89%，T4期62.50%。放疗后6个月有残留灶例数各期分别为0/12、0/38、1/18、3/8。N分期中肿瘤退缩率随病期渐晚而递增，但肿瘤原发体积及放疗结束时残留肿瘤体积无变化规律，从残留灶病例数占各分期比例分别为N0期33.33%（4/12）、N1期29.63%（8/27）、N2期40.00%（10/25）、N3期41.67%（5/12），放疗后6个月有残留灶例数各期分别为0/12、1/27、1/25、2/12。病理类型中肿瘤原发体积依次逐渐递减(未分化鳞癌—低分化鳞癌—中高分化鳞癌—腺样囊性癌），肿瘤退缩率依次递减（低分化鳞癌—未分化鳞癌—腺样囊性癌—中高分化鳞癌），放疗结束时残留肿瘤体积依次递减（中高分化鳞癌—腺样囊性癌—未分化鳞癌—低分化鳞癌），放疗50Gy时肿瘤退缩率与放疗结束时残留肿瘤体积大小表现出一致结果，但两者与肿瘤原发体积表现出不平行结果，见表1。

    在各种相关因素中年龄和性别没有表现出显著性差异，但性别与原发肿瘤体积V0的相关系数为-0.16，P=0.084；年龄与病理类型的相关系数为0.158，P=0.086。T分期与N分期相关系数为0.169，P=0.073；S50/S0（最大截面积退缩率）与T分期相关系数为0.179，P=0.061。经过对原发肿瘤体积（V0）、放疗50Gy时肿瘤体积（V50）、肿瘤退缩率V50/V0（V）的Pearson相关分析和显著性检验，有统计学差异的因素见表2。

 3   讨   论

    肿瘤负荷大小是头颈部肿瘤临床重要评定标准。鼻咽癌由于位于头颈部内深而隐蔽的位置，多呈浸润性生长，邻近许多窦腔及骨质，形状不规则，在体表上通过触诊不易也不能测定原发肿瘤大小。目前国内外TNM分期、92福州分期中关于T的分期都不是以肿瘤负荷作为标准，而是以肿瘤原发灶占据的解剖部位而分期的。鼻咽部位肿瘤具有位置相对固定，受器官运动影响位置变化小，因此用CT薄层扫描的影像学资料来测定肿瘤容积是可行的、相对准确的。肿瘤容积测定报道有两种方法[1，2]：一种为采用CT资料勾画肿瘤轮廓，运用计算机软件系统中求和公式计算肿瘤容积；另一种是简单公式计算，肿瘤容积=（L×W×D×π）/6。Willner等[2]在初期研究中采用两种方法计算肿瘤容积，发现所得数据符合性很好。本组资料提示尽管各T分期原发肿瘤体积存在较大重叠范围，但T分期与原发肿瘤的大小密切相关，随分期渐晚、肿瘤体积增大，各相邻分期肿瘤体积相差均大于20cm3。T1期由于原发肿瘤体积较小，部分表现为局部鼻咽顶后壁黏膜组织增厚隆起，计算有可能误差，但结合纤维鼻咽镜和MRI、PET资料将更为准确。

    本组资料显示目前T分期可较好地反映原发肿瘤负荷大小。在50Gy时肿瘤退缩率的分析中提示原发肿瘤体积越大,T分期越晚，退缩越慢，放疗结束时残留肿瘤体积也随T分期渐晚而增大。考虑与大体积肿瘤中乏氧细胞多，大多合并肿瘤局部坏死、感染有关。有作者[3]报道鼻咽癌50Gy时肿瘤退缩能基本反映70Gy放疗时鼻咽癌局部控制疗效。根据中国医科院肿瘤医院45年鼻咽癌治疗的临床体会，50Gy照射后鼻咽肿瘤未消退者70Gy剂量可能也难以控制肿瘤[4]。按照WHO实体瘤疗效判断，T4期患者放疗50Gy未达到PR（肿瘤退缩0.52），放疗结束时T4期8例患者中有5例患者肿瘤残留，占62.5%，放疗后6个月这5例患者中仍有3例有肿瘤残留。再次提示原发肿瘤体积负荷越大，所需要的放射治疗剂量越高。采用调强适形技术在较好的保护正常组织前提下可将放疗剂量推至70Gy以上。而常规放疗较难达到更高剂量。易俊林等[5]报道中国医科院肿瘤医院Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌患者667例，鼻咽平均剂量75.4Gy，330例接受80Gy以上的照射剂量。鼻咽癌N分期中是以淋巴结大小和部位多少而定，N分期早晚与原发肿瘤体积及肿瘤退缩率未提示逐渐递增或递减关系。鼻咽癌病理类型中原发肿瘤体积以未分化癌最大，低分化鳞癌次之，腺样囊性癌最小。在肿瘤放疗50Gy时肿瘤退缩率按WHO实体瘤疗效评价标准，中高分化鳞癌和腺样囊性癌均未达到PR（肿瘤退缩率分别为66%、52%）；放疗结束时及放疗后6个月残留肿瘤体积以中高分化鳞癌为大，腺样囊性癌次之，故提示该两种病理类型肿瘤局部控制率差，需要更高放射治疗剂量提高局部控制率或采用放化疗综合治疗。

    本组资料也提示放疗50Gy时肿瘤退缩率与肿瘤残留体积、残留肿瘤最大截面积、最大截面积退缩率和病理类型密切相关（P＜0.001）。提示鼻咽癌肿瘤组织退缩率能部分反映肿瘤放射敏感性。

    肿瘤退缩率可作为临床观察放射敏感性指标之一。本组资料显示鼻咽癌放疗50Gy残留体积与T分期、肿瘤退缩率、原发肿瘤体积大小、肿瘤最大截面积、截面积退缩率均密切相关。笔者认为鼻咽癌肿瘤最大截面积相关数据与肿瘤体积数据在反映肿瘤退缩率、放疗敏感性方面有较好的一致性。

【参考文献】  [1] Chang CC, Cheu MK, Liu MT, et al. The effect of primary tumor volumes in advanced T-staged nasopharyngeal tumors[J]. Head Neck,2002,24（10）:940-946.

[2] Willner J, Baier K, Pfreundner L, et al. Tumor volume and local control in primary radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma[J]. Acta Oncol,1999,38（8）:1025-1030.

[3] Fang FM, Tsai WL, Go SF,et al.Implications of quantitative tumor and nodal regression rates for nasopharyngeal carcinomas after 45Gy of radiotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2001,50（4）:961-969.

[4] 肖建平, 徐国镇, 高黎, 等. 鼻咽癌初程放疗后残存的分次X刀治疗初探[J].中华放射肿瘤学杂志, 2005, 14（2）:77-80.

[5] 易俊林, 高黎, 黄晓东, 等. 鼻咽癌放射治疗的失败模式[J]. 中华放射肿瘤学杂志,2004,13（3）:145-148.