大肠癌淋巴结转移预测模型的建立

作者:李力人,万德森,潘志忠

作者单位：华南肿瘤学国家重点实验室，中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510060          【摘要】  　　［目的］ 建立数学模型预测和发现淋巴结转移的高危人群。［方法］ 回顾性分析1990年1月至1999年12月施行根治性切除的1 051例大肠癌，并建立预测淋巴结转移的数学模型。［结果］ 预测大肠癌淋巴结转移的数学模型：淋巴结转移=-2.248-0.017×年龄-0.671×家族史+0.437×部位+0.508×病理分级+0.395×浸润深度。［结论］ 利用临床病理学参数建立的数学模型可以预测和发现有淋巴结转移倾向的高危人群。

    【关键词】  结肠直肠肿瘤　淋巴转移　临床病理学　预测模型

　　Abstract： ［Purpose］ To establish a mathematical model to predicting and discovering high risk colorectal cancer with lymphatic node metastasis. ［Methods］ One thousand and fifty?鄄one cases with colorectal cancer underwent radical resection between January, 1990 and December, 1999 were retrospectively analyzed and a mathematical model for predicting lymphatic node metastasis was established. ［Results］ The mathematical model for predicting lymphatic node metastasis was following: lymphatic node metastasis = -2.248-0.017×age-0.671×family history+0.437×tumor site+0.508×cellular differentiation+0.395×invasive depth. ［Conclusion］ High risk population with lymphatic node metastasis in colorectal cancer could be predicted and discovered by using the mathematical model clinicopathological parameters.

    Key words: colorectal neoplasm; lymphatic metastasis; clinicopathological parameter; predicting model

    淋巴结转移是影响大肠癌预后最重要的因素之一，因此准确地判断淋巴结转移与否对于判断预后、制定治疗方案意义重大[1]。目前诊断淋巴结转移的“金标准”是病理组织学检查，然而它会受到一些因素的影响，如淋巴清扫范围、取检淋巴结的方法、淋巴结微转移的客观存在等。事实上，一些病理分期为早期的病人出现了预后差的情况，可能与我们没有发现存在的淋巴结转移灶有关[2]。而一些临床病理学参数被证明能影响病人的预后[3]。本研究对1990年1月至1999年12月间在我院施行根治性切除的1 051例大肠癌进行回顾性分析，研究临床病理学参数对淋巴结转移的影响，并建立预测淋巴结转移的数学模型。

    1   材料与方法

    1.1   一般资料

    对1990年1月至1999年12月间有完整病理学检查和随访资料的1 051例根治性切除的大肠癌病例进行回顾性分析。结肠癌415例，直肠癌618例。多原发癌33例，其中18例在结肠和直肠各有病灶。男性607例，女性444例。中位年龄58岁（8~95岁）。按Dukes分期标准，A期216例，B期407例，C期428例。所有病人都接受根治性切除，术前均未接受新辅助化疗，B期术后接受口服化疗（UFT/CF方案），C期接受静脉化疗（5?鄄Fu/CF方案）。挤压触诊法取检淋巴结，分组后送病理科检查。

    1.2   随   访

    由我院随访组完成，主要通过复诊、电话、信函形式进行。中位随访时间26个月（12~168个月），随访率100%。

    1.3   统计学分析

    淋巴结转移率=淋巴结转移病例数/总病例数；淋巴结转移度=转移淋巴结数/取检淋巴结总数。分析淋巴结转移率、转移度与临床病理参数相关性用卡方检验的Pearson相关系数。分析影响淋巴结转移各因素运用逻辑回归分析。检验水平为0.01。

    2   结   果

    2.1   淋巴结转移率、转移度与临床病理参数相关性

    淋巴结转移率和转移度与性别、病程、肿瘤大小、多原发癌、合并肠息肉无关，与年龄、无症状呈负相关。与肿瘤部位、T分期、病理分级、大体类型、组织类型呈正相关。阳性家族史病例的淋巴结转移率和转移度较低，但后者没有统计学意义（表1）。

    2.2   淋巴结转移与影响因子的逻辑回归分析

    根据相关分析结果，影响淋巴结转移的因子包括年龄（<48/48~58/58~68/≥68岁）、症状（有/无）、家族史（有/无）、肿瘤部位（右半/左半/直肠）、T分期（T1/T2/T3/T4）、病理分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）、大体类型（增殖型/溃疡型/浸润型）、组织类型（乳头状腺癌/腺瘤恶变/腺癌/管状腺癌/黏液腺癌/低分化腺癌）。其中将6例右/左半结肠多原发癌并入左半结肠癌，18例结直肠多原发癌并入直肠癌。逻辑回归分析结果显示，影响淋巴结转移的强度依次为部位>家族史>浸润深度>年龄>病理分级，症状、大体类型、组织类型则影响不大。我们可以建立以下预测大肠癌淋巴结转移的数学模型：

    淋巴结转移（0~1）=-2.248-0.017×年龄-0.671×家族史+0.437×部位+0.508×病理分级+0.395×浸润深度

    上述模型预测阴性淋巴结有82.3%的准确率，预测阳性淋巴结有40.9%的准确性，因此对于所有个案总共有65.4%的准确性。见表2。

    3   讨   论

    3.1   影响淋巴结转移的临床病理学参数

    年龄：本研究显示淋巴结转移率和转移度随年龄增长呈下降趋势，且差别有统计学意义，提示年龄越小，淋巴结转移机会和程度越大。文献报道年龄越小，预后越差[3]，可能与淋巴结转移风险较大有关。

    有无症状：本组资料表明，通过体检发现而无症状的大肠癌和其他有症状大肠癌的淋巴结转移率分别为36.8%和40.8%，转移度分别为6.3%和12.4%，且存在统计学意义的组间差异（P=0.0001）。可见，大肠癌早期发现能减少淋巴结转移发生机会，从而可以提高生存率[1]。

    肿瘤部位：本组资料显示肿瘤部位越往远端，淋巴结转移机会越大。多数文献报道直肠癌主要表现为浸润性生长，而结肠癌主要表现为息肉样生长，因此，直肠癌淋巴结转移率和转移度高于结肠癌[3]。直肠癌的预后较结肠癌差，可能与直肠癌易于淋巴道转移有关，但需要进一步研究比较两者癌细胞的淋巴道转移能力。

 肿瘤浸润的深度：本组资料显示肿瘤浸润越深，出现淋巴结转移的机会越大[3]。肿瘤侵袭至黏膜下层（T1）时，有2/27例出现淋巴结转移，提示只要肿瘤侵及黏膜下淋巴管网，就有淋巴转移的危险，均应当施行标准的根治手术[4]。由T1~T3，淋巴结转移率和转移度成倍地增长，而T3与T4的淋巴结转移概率相当，提示肿瘤在肠壁内浸润时，淋巴结转移机会与浸润深度呈正相关，淋巴结转移状况对预后的影响较大，另一方面，当肿瘤侵及浆膜层后，淋巴结转移机会相当，此时，对影响预后的可能是局部浸润导致手术残留或血道转移更大些。过去的一些文献认为浆膜层是肿瘤侵袭转移的良好屏障，肿瘤一旦穿透浆膜层，其淋巴结受侵犯而造成远处转移的机会明显增多[5]，本组资料结果与之不符。

    病理分级：本组资料表明肿瘤分化越差，淋巴转移机会越大[3]。因此，需要对那些尚未发现淋巴道转移的A期、B期，但分化程度较差的病人，术后应当给予适当的辅助化疗并密切随访，以消灭可能隐匿于淋巴系统内的微转移灶。

    大体类型：本组资料中，增殖型、溃疡型和浸润型大肠癌的淋巴结转移率依次升高。文献报道，大体类型是影响预后的因素，增殖型的预后最好，溃疡型次之，浸润型最差[5]，可能是因为浸润型淋巴结转移危险性最大，溃疡型次之，增殖型最小的缘故。另外，右半结肠癌增殖型较多，左半结肠癌浸润型较多[6]，因而前者的淋巴转移率较低而预后较好。

    组织学类型：本研究显示，组织类型为乳头状腺癌/腺瘤恶变、腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌的大肠癌的淋巴结转移率和转移度有依次升高的趋势，提示恶性程度越高，淋巴结转移危险性越大。许多文献已有报道，上述类型大肠癌的预后依次降低[7]，这可能与淋巴结转移倾向依次增强有关。

    家族史：本组资料表明，有家族史的大肠癌淋巴结转移率和转移度均低于无家族史的病例。以往涉及大肠癌家族史的文献主要研究家族史增加成员发病危险性，尚未有淋巴结转移危险性的相关报道，且未明确有肠癌家族史病人的预后比无家族史的好[8]。许多有家族史病例是HNPCC或FAP，前者有发病年龄逐代提前，预后逐代改善的特点，后者在出现癌变前可能已经出现因息肉引致的症状而及时就医，因而预后较好。另外，有家族史的病人通常对肠癌的警惕性较高，会自觉体检，或出现症状及时就医。

    3.2   预测淋巴结转移数学模型的建立

    本研究还对上述影响淋巴转移的因素进行了逻辑回归分析，建立了预测淋巴结转移的临床病理学参数的数学模型。上述模型预测淋巴结阴性的准确性（82.3%）高于淋巴结阳性的准确性（40.9%），总体准确性也有65.4%，这对于临床工作有一定的指导意义。结果还显示，症状、大体类型、组织类型对淋巴结转移与否则影响不大，其他影响淋巴结转移因素的强度依次为部位>家族史>浸润深度>年龄>病理分级。我们可以把它们作为大肠癌病人的高危因素，对术后病人进行个体化的辅助治疗，改善病理分期为早期，但淋巴结转移高危病人的预后。

【参考文献】[1] 万德森, 潘志忠. 大肠癌[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2004. 359-378.

[2] 郑树, 黄彦钦. 结肠直肠癌分期的临床应用[J]. 实用肿瘤杂志, 2005, 20(2):85-88.

[3] 汪建平, 杨祖立, 王磊, 等. 结直肠癌临床病理特征与预后的多因素回归分析[J].中华肿瘤杂志,2003,25(1):59-61.

[4] 蔡宏, 莫善兢, 王亚农，等. 早期结直肠癌淋巴结转移的基础和临床研究[J]. 中国实用外科杂志, 2005, 25(5): 273-277.

[5] 徐肇斌, 熊斌, 张坤林, 等. 大肠癌淋巴结转移规律的相关因素分析[J]. 临床外科杂志, 2003, 11(2):90-91.

[6] 万德森. 临床肿瘤学[M]. 第2版. 北京: 科学出版社, 2005. 351-352.

[7] 徐芳英, 翟美娟, 董健康，等. 临床病理因素在结肠癌和直肠癌预后中的不同作用[J]. 浙江大学学报(医学版), 2006, 35(3):303-310.

[8] Slattery ML, Kerben RA. The impact of family history of colon cancer on survival after diagnosis with colon cancer[J]. In J Epidemiol, 1995, 24(5):888-896.