比索洛尔对急性心肌梗死静脉溶栓患者细胞黏附分子和循环内皮细胞及心律失常的影响

　　作者：王健兵,刘荣红,赵文增,刘颖,刘志敏　　作者单位：河北省任丘市，华北石油总医院

　　【摘要】目的 观察比索洛尔对急性心肌梗死(AMI)溶栓患者可溶性血管细胞黏附分子1(sVCAM1) 、循环内皮细胞(CEC)的变化影响及对AMI再灌注心律失常(RAs)及缺血性心律失常(IA)的发生率的影响。方法 采用酶联免疫法(ELISA)及生化测定法测定139例AMI患者静脉溶栓前后sVCAM1及CEC的含量。溶栓患者随机分为治疗组和安慰剂组, 观察比索洛尔对RAs、IA发生率的影响及对sVCAM1及CEC含量的影响。结果 AMI 患者溶栓前后CEC及sVCAM 较正常对照组均有明显升高, 溶栓再通组溶栓后两者均有明显下降,呈明显正相关;比索洛尔对两者变化无明显影响;但比索洛尔对RAs 和IA的发生有明显预防作用。结论 sVAM1 及CEC 相互作用参与了AMI的循环炎症反应和再灌注损伤, 可作为溶栓治疗判断再通的可能指标;比索洛尔对AMI 的RAs 和IA的预防值得临床重视。

　　【关键词】 急性心肌梗死,静脉溶栓,比索洛尔,细胞黏附因子;循环内皮细胞;再灌注性心律失常

　　近年来有关研究表明, 多种炎性细胞因子参与并加重了急性心肌梗死(AMI)的病理生理过程, 而循环内皮细胞(CEC)的变化由于反映着体内血管内皮损伤、衰老及再生的动态过程，则是目前活体内特异地直接地反映血管损伤的指示物, 本文通过监测AMI溶栓前后可溶性血管细胞黏附分子1(sVCAM1)及循环内皮细胞(CEC)的变化及比索洛尔对其的影响, 探讨循环炎性反应在AMI缺血再灌注病理生理过程中的意义及可能机制, 以期进一步完善有关诊断和治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 按WHO标准选择2006年10月至2009年5月发病的确诊AMI患者139例 , 均符合溶栓入选条件, 其中男86例, 女53例;年龄33～71岁，平均年龄(60±10)岁;溶栓距发病时间1.5～6 h,平均(3.9±2.1)h;随机分为治疗组70例和安慰剂组69例。选择同期健康查体者36例作为正常对照组, 男20例, 女16例;年龄20～73岁,平均年龄(60±14)岁。2组一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。正常对照组均采清晨肘静脉血10 ml，行相关初步处理后,-70℃冰箱冻存, 集中测定。排除指标：2周内使用抗心律失常药者;静脉溶栓前已有严重心律失常需要静脉用药治疗者;二度或三度房室传导阻滞者，心室率少于50次/min;血压过低者(收缩压低于100 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa);严重支气管哮喘或严重慢性肺梗阻的患者。

　　1.2 治疗方法 治疗组：以广州天普药业有限公司生产天普乐欣尿激酶(UK)150万U/30 min内均匀静脉滴注;在应用UK前30 min口服比索洛尔10 mg/d, 连用7 d，阿斯匹林、肝素使用方法同常规治疗。正常对照组：在应用UK前30 min口服安慰剂10 mg/d，连用7 d，其余治疗同治疗组。

　　1.3 观察项目

　　1.3.1 所有入选患者均在入院及溶栓后6 h取静脉血10 ml用于作以下检测。①外周循环血内皮细胞数量的变化，取静脉血4.5 ml, 3.8枸橼酸钠充分混匀, 立即1 500 r/min离心20 min， 收集上清液。②0.1% ADP液(sigma公司) 0.2 ml加入上清液中, 置于YKHI 性液体快速混合器 (江西医疗器械厂)中振荡10 min, 离心20 min;所得上清3 500 r/min离心20 min,沉淀物为欲得之内皮细胞;将0.1 ml 0.9%氯化钠溶液也加入试管中, 振荡10 min, 重悬液滴于细胞计数池中，Olympus光学显微镜计数4次,取平均值为内皮细胞计数值(个/0.9 μl)。③以酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清可溶性血管细胞黏附分子(sVCAM1)，试剂盒由中国同位素公司提供。所有检查均由专人严格按规定程序操作。

　　1.3.2 治疗前常规十二导联及V3R5R、V7V9导联心电图, 并专人持续心电监护1～2 d(必要时延长)。①溶栓开始后2～3 h 内每0.5小时复查1次心电图(正后壁或右心室梗死仍做十八导联心电图), 之后1次/d, 共3 d(必要时加做);②血管再通按临床间接指标判断;③计算再灌注心律失常(RAs)及缺血性心律失常(IA)的发生率;IA指溶栓前及未通患者开始给与溶栓3 h内的心律失常。

　　1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 AMI外周CEC及血清sVCAM1较正常对照组水平明显增高(P<0.05)。经溶栓治疗后临床判断再通患者，CEC、SVCAM1较溶栓前均明显减少 (P<0.01)，但仍然明显高于正常组。CEC、SVCAM1与溶栓治疗判断再通与未再组比较也明显减少(P<0.01)， 在溶栓治疗判断未再通组溶栓前后比较CEC、 sVCAM1无明显变化。见表1。表1 2组治疗前、后CEC、sVCAM 1μg/L注：与治疗前比较，#P<0.01;与临床综合判断血管再通比较，*P<0.01;与正常对照组比较， △P<0.01

　　2.2 CEC 与 sVCAM1之间呈正相关(P<0.01)。

　　2.3 2组心律失常发生率比较 治疗组RAS发生率34.7%显低于正常对照组76.9%(P<0.01);治疗组ZA发生率14.9%显低于正常对照组40.3%(P<0.01)。

　　3 讨论

　　血管内皮细胞受损是血管病变的最直接的标志，循环内皮细胞的变化反映着体内血管内皮损伤、衰老及再生的动态过程，是目前活体内可以特异地直接地反映血管损伤的指示物，急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的患者，外周血循环内皮细胞明显增加，并可持续24～72 h，或更长时间,但其发生机制则尚未完全清楚[1]。sVCAM 在维持正常组织的稳定、介导炎症反应、血栓形成、损伤修复及免疫调节中均发挥着重要作用[1]。 本文观察了CEC在AMI时的变化并探讨了sVCAM1的变化及二者之间的相互关系。sVCAM1属于免疫球蛋白超家族中的一员, 正常情况在细胞表面呈低表达, 可介导白细胞和内皮细胞的损伤, 其升高促进了白细胞的黏附过程, 从而加重了由白细胞介导的炎症病理损伤, 进一步加重组织缺血缺氧。本研究结果发现, AMI患者CEC及血清 sVCAM1均明显升高, 且二者之间呈明显正相关, 提示sVCAM1可能是导致AML患者血管内皮损伤的重要启动因素, 其机制可能在于AMI时由于机体的缺血缺氧及神经内分泌应激变化, 使炎症介质生成释放增多, 激活诱导细胞表面黏附分子数量及功能明显上调, 血管内皮细胞及白细胞被进一步激活, 导致微循环障碍而进一步加重了AMI的病理生理损害,临床应重视有关治疗的研究。另外，本文还发现, 在溶栓治疗临床标准判断达再通的患者中， 在给予溶栓治疗后6 h，CEC和sVCAM1明显下降，提示CEC和sVCAM 1的变化尚可作为溶栓治疗判断再通的可能指标。

　　比索洛尔成分为富马酸比索洛尔，是选择性β1肾上腺素能受体阻滞剂，无内在拟交感活性和膜稳定作用，不同模型动物实验表明它与β1受体的亲和力比β2受体大11～34倍，对β1受体的选择性是同类药物阿替洛尔(Atenolol)的4倍。本品作用时间长(24 h以上)，连续服用控制症状好且无耐受现象，对呼吸系统不良反应极小，未见对脂肪分解代谢的影响。本研究表明, 比索洛尔在AMI有着值得重视的应用价值。心肌缺血和缺血后再灌注均导致严重的严重的致命性心律失常，RAs既是判断冠状动脉再通临床间接标准的一个指标，又是AMI再灌注治疗的并发症之一，而且成功的再灌注有时可引起致命性RAs[2]。在急性心肌梗死最初的几个小时，β受体阻滞剂可以通过减慢心率、降低体循环动脉压、减低心肌收缩力来减少心肌耗氧量。β受体阻滞剂治疗AMI的临床疗效被大量的临床研究所证实，用于再灌注治疗之前可以显著降低病死率。2004年ACC/AHA和ESC专家共识均强烈推荐在急性心肌梗死早期如无禁忌症，无论患者是否接受溶栓治疗或直接PCI术，均应立即给与口服β受体阻滞剂，可以减少威胁生命的心律失常[3，4]。本试验表明在AMI溶栓前后加用比索洛尔治疗，能够明显减少心律失常的发生，无明显不良反应，是一种安全、有效的防治 RAs 及SA发生的方案。

　　【参考文献】

　　1 戴秋艳,严轶文,张治,等. 急性心肌梗死再灌注后近期血管内皮祖细胞相关功能基因的变化.中华心血管病杂志, 2006, 7：620624.

　　2 Heper G,Korkmaz ME,Kilic A.Reperfusion arrhythmias:are they only a marker of epicardial reperfusion or continuing myocardial ischemia after acute myocardial infarction?Angiology,2008,58:663670.

　　3 周述娜，朱玉坤，吴国丽.社区卫生服务站与中心在急性心肌梗死救治中的作用对比.中国全科医学，2008，11：148149.

　　4 吴学思. β阻滞剂在心血管事件链中的全程保护作用.心脏病学实践,2007,10:355360.