3%氯化钠溶液加大剂量呋噻米治疗心力衰竭伴低钠血症21例诊治体会
发表时间：2012-05-11 浏览次数：509次
作者：詹浴暾 作者单位：海南省海口市琼山人民医院心内科
【关键词】 充血性心力衰竭,稀释性低钠血症,3%氯化钠溶液;呋噻米
充血性心力衰竭(CHF)是各种心脏病晚期的严重表现，由于神经内分泌紊乱，大量利尿剂的应用及限制盐、水的摄入，常并发稀释性低钠血症，加重CHF并影响预后。对CHF并稀释性低钠血症的治疗，原多认为仅限水而忌补钠[1]。近年来我们观察了21例CHF伴稀释性低钠血症采用3%氯化钠溶液加大剂量呋噻米治疗，取得较好疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年1月至2009年1月我院收治的CHF并稀释性低钠血症的住院患者41例。临床表现为咳嗽、气促，夜间阵发性呼吸困难，尿少，单侧或双肺湿性啰音，肝大，肝颈静脉征阳性，双下肢中重度水肿，其中不同程度的胸、腹腔积液，少量心包积液9例，嗜睡、意识障碍等脑水肿表现2例。治疗组21例，男13例，女8例;平均年龄55.3岁;病因：冠状动脉粥样硬化心脏病(冠心病)11例，高血压性心脏病5例，风湿性心脏病5例，甲亢性心脏病1例，按NYHA分级心功能Ⅲ级15例、Ⅳ级6例;低钠程度：轻度 (血清钠130～135 mmol/L)5例、中度(血清钠120～130 mmol/L)13例、重度(血清钠<120 mmol/L)3例。对照组20例，男11例，女9例;平均年龄53.8岁。病因：冠心病12例，高血压性心脏病3例，风湿性心脏病4例，扩张型心肌病1例;心功能Ⅲ级15例、Ⅳ级5例;低钠程度：轻度6例，中度12例，重度2例。2组年龄、性别及CHF病因经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 在病因治疗的基础上，2组均常规抗CHF治疗，如休息、氧疗、纠正低钾、强心、利尿、扩张血管等。2组治疗前查血清钠，治疗组在常规治疗基础上，非严格限制水摄入的同时给予3%氯化钠溶液加呋噻米100～200 mg静滴治疗，氯化钠量 (g)=(142 mmol/L-实测血清钠) ×0.2×体重(kg)/17[2]，换算成3%氯化钠溶液。第1天给计算量的1/3～1/4静脉滴注，剩余量在第2～3天内根据血钠复查结果及心功能状态酌情给予;根据患者的体重、尿量、血压及淤血的症状和体征调节呋噻米的剂量。如果血压偏低，可予5%葡萄糖注射液100 ml加多巴胺100 mg静脉滴注，用微量泵控制滴速。待患者病情稳定、心功能升至Ⅱ级，停止静脉点滴3%氯化钠溶液，呋噻米改为口服，20～40 mg/d。对照组严格限水且不补充3%氯化钠溶液及大剂量呋噻米，其余治疗同治疗组。
1.3 观察指标 观察治疗前后2组血清钠浓度及血清钠、心功能改善时间和水肿消退时间。心功能改善是指NHYA分级改善1级或1级以上;血清钠改善是指从重度低钠到中度低钠，或从中度低钠到轻度低钠，或从轻度低钠到正常血清钠浓度。
1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组治疗前后血清钠浓度比较 见表1。表1 2组治疗前后血清钠浓度注：与对照组比较，*P<0.01
2.2 2组治疗后血清钠浓度改善时间、心功能改善时间与水肿消退时间比较 见表2。表2 2组血钠浓度及心功能改善时间注：与对照组比较，*P<0.05,#P<0.01
3 讨论
CHF发展到一定程度常伴电解质紊乱，使CHF患者病情恶化，恶性心律失常发生率和病死率增加[3]。在电解质紊乱中低钠血症较常见，与CHF的严重程度呈正相关，且多为稀释性低钠血症。稀释性低钠血症与下列因素有关：心力衰竭(心衰)时心排血量减少肾灌注不足至肾滤过减少，抗利尿激素(ADH)释放增加，交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统过度激活，心房利钠因子减少，CHF并低蛋白血症，利尿剂应用不当，限钠而不限水使水相对过多等[4，5]，这些因素均可导致水钠潴留，且水潴留多于钠潴留，从而加重心衰和导致水肿，这种水肿又称顽固性水肿。
病情稳定的心衰患者症状复发或恶化，常常是由于没有维持适当的体液平衡，因而利尿剂是治疗心衰患者的最有效药物之一，尤其适用于所有液体潴留的心衰患者。利尿剂的剂量应当是以防止过量的液体潴留为原则。利尿剂剂量不足可导致液体潴留，降低对ACEI的反应，增加β受体阻滞剂治疗的危险性;剂量过大可导致血容量不足，增强ACEI和血管扩张剂引起低血压的可能性。CHF的治疗原则之一是限水与限钠治疗[6]。因补钠可增加血容量，从而使心脏前负荷增加，导致心功能恶化，故临床医生往往担心补盐后心衰加重，却忽略低钠血症会使患者临床恶化而死亡。稀释性低钠血症时因水潴留多于钠潴留，血钠浓度往往是降低的，在此情况下，限钠及利尿并不能减轻钠水潴留，反而会导致及加重低钠血症。同时CHF患者长期用利尿剂加之组织低灌注，且血钠低导致血浆渗透压下降，故对利尿剂效果差，使心衰症状加重。当利尿剂静脉合用3%氯化钠溶液后可更好的发挥其利尿效果，从而改善心衰症状。本文观察的病例,治疗组在常规抗CHF治疗基础上静脉予3%氯化钠溶液合并大剂量呋噻米治疗CHF伴稀释性低钠血症，结果表明，输注3%氯化钠溶液既补充了钠盐又减少了液体的补入量，输注3%氯化钠溶液纠正血钠浓度不可过高过快，一般先纠正到125 mmol/L左右为宜，只要控制好两者的速度，并密切监护血压、脉搏、颈静脉充盈、肺底啰音、水肿、尿量、血钠等，临床上并未引起心衰加重，其机制可能是由于输人3%氯化钠溶液后血钠浓度提高，使血浆晶体渗透压升高，组织间隙与细胞内水份能较快转移入血液循环中，由于有常规抗心衰治疗的保护性措施，使心功能处于相对稳定状态，而使用利尿剂即可将体内过多的水分从肾脏排出体外，这样既可使血钠浓度较快提高，纠正了低钠血症，并可将体内多余水分排出，减轻心脏前负荷、改善心功能、消除水肿，从而达到治疗目的。本文显示CHF伴稀释性低钠血症的治疗，输入3%氯化钠溶液合并大剂量呋噻米治疗比单纯限水治疗效果好，低钠血症和心功能改善快、水肿消退快，其短期疗效是可以肯定的。值得在临床推广。
【参考文献】
1 陈灏珠主编.实用内科学(下册).第11版.北京:人民卫生出版社,2001.12361255.
2 叶任高，陆再英主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2006.846.
3 楚翠霞，杨俊敏.充血性心衰与电解质紊乱.心血管病学进展,1993,14：270273.
4 毛焕元,杨心田主编.心脏病学.第1版.北京:人民卫生出版社,1995.418453.
5 纪宝华.心力衰竭治疗的进展.中华内科杂志,2000，39:6668.
6 陈国伟，郑宗锷主编.现代心脏内科学.第3版.长沙:湖南科学技术出版社,1996.583663.
