残角子宫妊娠6例临床分析
发表时间：2009-06-08 浏览次数：812次
作者单位：北京医院，北京 100730 【摘要】 残角子宫妊娠在临床上较罕见，易误诊，早期诊断极为重要。我院于近27年间收治了6例残角子宫妊娠的患者，均予以手术治疗。4例均在妊娠3.5~5个月发生残角子宫破裂，内出血在2000ml以上，1例因人流术中未见绒毛,术后血HCG持续阳性，子宫右侧发现包块而及时手术。1例为残角子宫同侧输卵管壶腹部妊娠破裂行右输卵管及残角子宫切除术。
【关键词】 残角子宫；妊娠；诊治
残角子宫是子宫发育异常的一种,为胎儿时期一侧副中肾管发育不全所致[1]。临床上较为罕见。残角子宫发生妊娠时，如延误诊断可出现严重的并发症，我院近27年收治6例残角子宫妊娠的病例，均经病理证实，现分析如下。
1 临床资料
例1：患者34岁，孕2产1。因停经4个月,持续性腹痛阵发性加剧伴头晕20h，于1978年3月5日入院。末次月经1977年11月9日，于停经3个月在外院妇检,子宫大小与妊娠月份相符合，1978年3月5日上午右下腹突发剧痛，到我院就诊，血压9.5/8kPa，全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张。妇科检查，内诊不满意，以宫内妊娠4个月、合并阑尾炎穿孔收入外科。入院后肌注杜冷丁100mg后再次妇科检查，子宫与妊娠月份相符，但腹腔穿刺抽出不凝固血液，故以宫角妊娠破裂急诊剖腹探查，术中见右侧子宫约妊娠10周大小，左侧残角子宫妊娠破裂，胎儿及胎囊完全置于腹腔内，胎盘悬挂于破口处，腹腔内出血约2 000ml，行残角子宫及左附件切除术。
例2：患者25岁，孕1产0，因停经3个月余，间断性左下腹痛，于1978年9月3日入院。末次月经1978年5月20日，于8月1日起反复发作下腹痛4次。入院检查：血压12/5.3kPa，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛；子宫偏右、略大，宫体左侧触及孕3个月大小囊实性肿物，压痛阳性，腹穿抽出不凝血，以异位妊娠继发腹腔妊娠行开腹探查术，术中见子宫略大，左侧为残角子宫妊娠破裂，腹腔内有2个胎儿，均长约14cm。腹腔内出血约2 000ml。行残角子宫及同侧输卵管切除术。
例3：患者30岁，孕产史不详，因停经4个月，腹痛3天，加剧半天伴晕厥，于1980年11月1日入院。末次月经1980年6月25日。入院查体：血压10.5/6.5kPa，重度贫血貌，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛，轻度肌紧张,移动性浊音阳性；妇科检查：子宫与孕月相符，胎心160次/min，行腹穿及后穹隆穿刺均为羊水，二次腹穿时抽出不凝血，考虑残角子宫妊娠破裂可能性大，行剖腹探查术，术中见腹腔内出血约2 500ml，左侧残角子宫妊娠破裂，胎儿位于腹腔内。
例4：患者25岁，因停经5个月，腹痛16h，加重3h，于1981年4月26日入院。末次月经1980年11月25日，入院检查：血压10.5/8kPa，贫血貌，腹部膨隆，全腹压痛以下腹为甚，子宫与妊娠月份相符，胎心未闻及。妇科检查:宫颈举痛，后穹隆饱满，子宫手拳大小，有浮球感，腹穿抽出不凝血，考虑异位妊娠，术中见子宫如孕8周大小，右侧残角子宫妊娠破裂，胎儿及胎盘位于腹腔内，腹腔内出血约3 000ml，行残角子宫及同侧输卵管切除术。
例5：患者26岁，孕2产1。因停经66天，刮宫术后15天，血HCG持续阳性，于1989年3月22日入院,末次月经1989年1月6日，于停经42天时门诊行人工流产术，术中未见绒毛，术后一直有少量阴道出血，伴肛门下坠，血HCG持续阳性。妇科检查：子宫正常大小，右侧可触及5cm×6cm与子宫相连的囊实性包块，B型超声示：子宫右侧6cm×5cm×5cm包块，内有胎囊，但探针进入宫腔后不能进入包块内，入院复查血HCG 72 000miu/ml，以输卵管间质部或残角子宫妊娠可能性大，行开腹探查术，术中见子宫略大，右残角子宫妊娠，内有胎囊，行残角子宫及右附件切除术。
例6：患者33岁，因停经51d、阴道出血10d伴下腹痛6d于2000年3月10日入院。既往月经规律，末次月经2000年1月19日。2月29日阴道少许出血，3月4日右下腹突然疼痛伴肛门坠胀感，3月9日再次出现腹痛，为全腹胀痛，3月10日来我院门诊就诊，查尿HCG（+），B超示右附件区不规则包块内有液性暗区，后穹隆液平3.7cm，宫内未见胎囊，以异位妊娠收入院。患者曾于1993年在外院行剖宫产术。入院后2h腹痛突然加重，血压降为8/5.3kPa，心率105次/min，急诊在连硬外麻醉下行剖腹探查：术中吸出陈旧性血块及血液约1 800ml，右输卵管壶腹部增大为5cm×3cm，其上有一长1cm破口，局部活跃性出血，子宫与右输卵管间有一3cm×1.5cm肌性组织，右侧圆韧带位于该组织右侧，考虑为残角子宫同侧输卵管壶腹部妊娠破裂，行右输卵管及残角子宫切除术，左输卵管结扎术。切开右输卵管壶腹部见绒毛，切开残角子宫未见宫腔。
2 讨 论
残角子宫是胎儿期Müllerian氏管的中下段发育缺陷，两侧未均等正常发育形成的在正常子宫旁有一个小的子宫附属物，通过一个纤维组织的蒂与正常子宫相连。发生率占畸形子宫的5％。Buttram按其有无宫腔及是否与正常子宫的宫腔相通而分三型：Ⅰ型：残角子宫有宫腔且与外界相通；Ⅱ型：残角子宫有宫腔，但与外界不相通；Ⅲ型：无宫腔[2]。临床上Ⅰ型、Ⅱ型因有宫腔，有内膜周期性变化，可以引起残角子宫妊娠，症状明显易诊断，而Ⅲ型因无宫腔、体积小、无内膜，不会造成残角子宫妊娠，无临床症状而不易发现，但会导致输卵管妊娠而危害患者。
残角子宫妊娠率0.001%～0.0082%，妊娠的机制为：①发育侧精子、卵子外游至残角子宫内着床；②受精卵外游至残角宫腔着床；③精子至残角子宫输卵管或通过发育侧宫腔至残角子宫输卵管，与同侧卵巢排的卵受孕。
由于残角子宫肌层输卵管较厚，血管密度大，但与正常子宫相比，大多肌层又发育不全，故破裂较输卵管妊娠要晚，多在妊娠16～20周，往往伴有严重的大出血。本文4例残角子宫妊娠破裂者，出血均在2 000ml以上，出现失血性休克，所以早期诊断及治疗非常重要。如遇以下情况应高度怀疑本病：停经后宫体略大，宫旁肿物与停经月份相当；如早孕期人流或中孕期引产失败；妊娠晚期产程不进展、宫颈硬、宫口不开，触不到羊膜囊及胎先露；子宫碘油造影表现为单角子宫，单输卵管；孕期B型超声示宫旁包块，胚胎位于正常子宫外。必要时可行腹腔镜检查。Ⅲ型残角子宫因无宫腔，体积小，无内膜，不会造成残角子宫妊娠，无临床症状而不易发现，但会导致输卵管妊娠而危害患者。本文1例患者于1993年外院行剖宫产，未探查出残角子宫；此次因残角子宫侧输卵管妊娠破裂出血手术时方被发现，因此提示：术中应仔细探查，尤其在剖宫产中，如发现有残角子宫应同时行残角子宫切除术，以防日后发生异位妊娠，给患者造成不必要的痛苦。残角子宫妊娠一旦确诊，应立即手术治疗。为防日后由于精子或孕卵外游引起该侧输卵管妊娠，在行残角子宫切除同时，切除同侧输卵管保留卵巢。非妊娠时残角子宫如发育好，可行残角子宫及同侧输卵管切除术，如发育佳，可考虑整形手术。
【参考文献】[1] Jayasingle Y, Rane A, Stalewski H, et al. The Presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine horn[J]. Obstet Gynecol, 2005, 105(6):1456-1467.
[2] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1999. 1309-1310.
