原发性输卵管癌手术治疗64例分析

作者单位：浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022        【摘要】  ［目的］ 探讨手术治疗在输卵管癌治疗中的重要性。［方法］ 回顾分析1990年1月至2006年6月浙江省肿瘤医院收治的原发性输卵管癌64例临床资料。 ［结果］ 64例输卵管癌的5年生存率56.25%。52例分期手术患者和12例无分期手术患者的3年、5年生存率差异有显著性(84.61%vs58.32%，P=0.0429；65.38% vs 33.32%，P=0.043)；23例满意肿瘤细胞减灭术和14例不满意细胞减灭术患者的的3年、5年生存率差异有显著性(89.47% vs 66.67%，P=0.0466；68.42% vs 35.67%，P=0.0444)。41例盆腔淋巴结清扫术和23例无盆腔淋巴结清扫术患者的3年、5年生存率之间无显著性差异(84.21% vs 69.23%，P=0.4667；63.16% vs 53.84%，P=0.459)。［结论］ 分期手术、满意的肿瘤细胞减灭术是影响输卵管癌预后的重要因素。盆腔淋巴结清扫术在输卵管癌分期手术和细胞减灭中是必要和可行的。

   【关键词】  输卵管肿瘤

    Surgical Treatment in 64 Cases with Primary Fallopian Tube Carcinoma 

    YU Ai-jun   (Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou 310022, China)

    Abstract: ［Purpose］ To explore the importance of surgery in primary fallopian tube carcinoma (PFTC). ［Methods］ Sixty-four cases with PFTC treated in Zhejiang cancer hospital from Jan. 1990 to Jun. 2006.The clinicopathological data were retrospectively analyzed. ［Results］ Five-year survival rate of 64 cases was 56.25%. There were significant difference in 3-, and 5-year survival rate between case with surgical staging (52 cases) and without no surgical staging (12 cases) (84.61% vs. 58.32%, P=0.0429; 65.38% vs. 33.32%, P=0.043), between optimal (23 cases) and suboptimal cytoreduction (14 cases) (89.47% vs. 66.67%, P=0.0466; 68.42% vs. 35.67%, P=0.0444). There was no significant difference in 3-, and 5-year survival rate between cases with (41 cases) and without pelvic lymphadenectomy (23 cases) (84.21% vs. 69.23%, P=0.4667; 63.16% vs. 53.84%, P=0.459). ［Conclusion］ Surgical staging, optimal cytoreduction are important factors on prognosis in PFTC. Pelvic lymphadenectomy is necessary and feasibility for surgical staging and cytoreduction.

    Key words: primary fallopian tube neoplasms; prognosis; surgical staging; cytoreduction;

    lymphadenectomy

    原发性输卵管癌(primary fallopian tube carcinoma，PFTC)是一种少见的妇科恶性肿瘤,它的临床和组织学特征近似于上皮性卵巢癌，治疗方案也基本相同。随着人们对输卵管癌认识的增加及诊断水平的提高，输卵管癌的预后已较前有明显提高，但是中晚期病例的预后仍有待于进一步的提高。本文针对浙江省肿瘤医院近15年来收治的输卵管癌病例资料进行统计，分析手术治疗的重要性，为进一步提高疗效提供参考依据。

    1   材料与方法

    1.1   资料来源

    1991年1月至2006年6月浙江省肿瘤医院共收治PFTC64例，查阅病史，详细记录患者的年龄、症状、手术记录、病理检查、术后化疗及随访情况。首次手术在外院的患者借阅病理切片，经浙江省肿瘤医院病理科专家会诊，根据以下四项进行最后确诊为输卵管癌：①肿瘤来源于输卵管内膜。②组织学类型产生于输卵管黏膜上皮。③可见良性上皮向恶性上皮转化的移行带。④卵巢和子宫内膜或正常，或虽有肿瘤但体积小于输卵管肿瘤。根据国际妇产科联盟（FIGO）2003年修订的输卵管癌手术病理分期标准重新分期。

    1.2   临床资料

    患者中位年龄53岁（30~70岁），40~60岁52例，占81.25%；已绝经患者40例，占65.63%（42/64），未绝经患者22例，占34.35%(22/64)，9例患者未生育，占14.06%(9/64)。最常见的症状为阴道出血和盆腔肿块，各有18例，占28.13%（18/64）；其次为阴道排液16例，占25.0%（16/64），腹痛、腹胀11例，占17.19%(11/64)，左锁骨上淋巴结肿大1例，占1.56%(1/64)。

    根据FIGO2003年的手术病理分期标准，64例患者中52例接受分期手术，占81.25%（52/64），Ⅰ期15例（Ⅰa 期7例，Ⅰb期 5例，Ⅰc期3例）；Ⅱ期12例（Ⅱa期5例，Ⅱb期2例，Ⅱc期5例）；Ⅲc期22例；Ⅳ期3例；未接受分期手术患者12例，占18.75%(12/64)，中晚期患者（Ⅱ~Ⅳ期）37例，占57.81%(37/64)。

    术后病理分级：G1 4例，占6.25%（4/64）；G2 19例，占29.69%(19/64)；G3 41例，占64.06%(41/64)。病理组织类型：浆液性乳头状腺癌57例，占89.06%(57/64)；子宫内膜样腺癌4例，占6.25%(4/64)；移行细胞癌3例，占4.69%(3/64)。   

    1.3   治   疗

    64例患者中首次手术在外院49例，占76.56%(49/64)，37例首次手术后转入浙江省肿瘤医院接受再次分期手术和肿瘤细胞减灭术；而另外12例未行满意的再分期手术而转入我院接受化疗，占18.75%（12/64）；首次手术在浙江省肿瘤医院的15例患者均接受分期手术和肿瘤细胞减灭术。中晚期（Ⅱ~Ⅳ期）患者37例中达到残余肿瘤小于2cm的满意肿瘤细胞减灭术的患者23例，占62.16%（23/37），不满意14例，占37.84%(14/37)。41例患者接受盆腔淋巴结清扫术和腹主动脉旁探查或活检，占64.06%(41/64)，其中5例接受腹主动脉旁淋巴结清扫；另外11例患者接受腹膜后淋巴结探查，可疑处给予活检术，占17.19%(11/64)；共有21例患者腹膜后淋巴结阳性，占40.38%(21/52)；31例患者阴性，占59.62%（31/52）。有1例30岁患者经过再次详细的分期手术后诊断为Ⅰa期G1，保留一侧卵巢。

    手术方式：分期手术或再分期手术程序为，采用腹部正中切口，仔细评估整个盆腹腔以了解肿瘤的范围；经腹全子宫、双侧输卵管卵巢切除；仔细探查腹膜后淋巴结，可疑处盆腔、主动脉旁淋巴结取样或淋巴结清扫术；横结肠下大网膜切除；腹腔冲洗行脱落细胞检查；可疑处取活检，包括盆腔和腹腔腹膜；阑尾切除；盆腹腔内肿瘤减灭术，必要时行部分肠切除术和受累脏器切除以达到满意的减瘤术。

  手术并发症：术后1例出现腹腔乳糜瘘，占1.56%(1/64)；5例盆腔淋巴囊肿形成，占7.81%(5/64)，1例切口感染；1例术后肠梗阻。无手术死亡病例。

    术后辅助化疗：CAP或CP方案：环磷酰胺 600mg/m2，表阿霉素60mg/m2，顺铂 60mg/m2~75mg/m2；TP方案：顺铂60mg/m2~75mg/m2或卡铂 AUC 5，泰素 135mg/m2~175mg/m2。

    1.4   随访和统计学处理

    随访至2006年11月止，其中1例失访作死亡计，随访率为98.44%(63/64)。中位随访期为52个月。

    数据处理采用SPSS10.0统计软件处理，用χ2检验和Fish精确法检验，P＜0.05为有显著意义。

    2   结   果

    2.1   分期手术、肿瘤细胞减灭术、盆清手术与生存率的关系

    分期手术患者的3年、5年生存率分别为84.61%、65.38%，显著性高于无分期手术患者的58.32%、33.32%（见表1）。两组生存曲线见图1。中晚期(Ⅱ~Ⅳ期)患者中满意肿瘤细胞减灭术患者的3年、5年生存率分别为89.47%、68.42%，显著高于不满意肿瘤细胞减灭术患者的66.67%、35.67％。两组生存曲线见图2。  接受盆腔淋巴结清扫手术的患者的3年、5年的生存率分别为84.21%、63.16%，高于无盆腔淋巴结清扫术患者的69.23%、53.84%，但两组间比较无统计学差异。

    2.2   盆腔淋巴结与生存率的关系

    腹膜后淋巴结阳性患者的3年生存率为83.88%，低于阴性患者的85.71%，但是统计学上无显著性差异(P=0.5967)，见表2。腹膜后淋巴结阳性患者的5年生存率为33.33%，显著低于阴性患者的65.31%(P=0.0295)。

    2.3   输卵管癌总生存率

    64例输卵管癌的1年生存率96.88%，3年生存率78.13%，5年生存率56.25%。生存曲线见图3。

    3   讨   论

    3.1   分期手术和满意肿瘤细胞减灭术对原发性输卵管癌生存率的影响

    一般认为原发性输卵管癌手术原则应与卵巢癌治疗原则相一致即进行分期手术和中晚期病例的肿瘤细胞减灭术。但是以往的文献报道[1]中大多数患者均未行满意的分期手术，是因为患者往往作为一般盆腔良性疾病在非专业性医院首次就诊。因此首次手术往往不能做到全腹腔的探查和满意的分期手术，而仅做了盆腔内附件局部切除和单纯子宫切除。本组64例患者，首次手术在外院49例占76.56%，其中37例接受了再次分期手术和减瘤术，剩余12例患者未接受再次手术。接受分期手术52例患者中，中晚期病例（Ⅱ~Ⅴ期）有37例，占57.81%(37/64)。我们把分期手术和再分期手术患者与未做分期手术患者的生存率作比较，发现前组患者的3年、5年生存率显著性高于后组，与Kosary的研究[2]极为相似。而且本组资料中有5例首次手术认为临床较早期病例，经过再次分期手术后发现首次手术未探及的上腹部和腹膜后淋巴结有转移病灶，我们认为满意的分期手术，尤其是再分期手术可以发现一些较隐匿的转移病灶，能为术后化疗提供准确的信息，为以后的辅助治疗创造良好条件——满意的细胞减灭术后的无瘤状态。因此，分期手术是输卵管癌手术治疗中重要的步骤。

    许多资料都证实在上皮性晚期卵巢癌的治疗中，肿瘤细胞减灭术的满意程度是预后的非常重要因素，输卵管癌也有相同的报道，Gadduccid等[3]报道了一组Ⅲ、Ⅳ期的输卵管癌的5年生存率：当残余肿瘤小于1cm时为55%，大于1cm时仅为21%。我们比较了中晚期病例（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）满意的细胞减灭术患者与不满意细胞减灭术患者的生存率，前组患者的生存率显著性升高，因此满意的细胞减灭术是输卵管癌治疗中的重要过程。但是再次分期术和减瘤术会带来一定的创伤和并发症，美国GOG2005年的一组临床实验[4]和Leblanc E等[5]报道建议可以选择腹腔镜来满足这种重新分期的需要，选择适合再次手术的患者并且减少因二次手术带来的创伤。

    3.2   在原发性输卵管癌手术治疗中腹膜后淋巴结切除的必要性和切除方式选择

    分期手术或减瘤术中系统的腹膜后淋巴结切除是否必要，现在仍有争议。在施行FIGO病理分期之前，腹膜后淋巴结的报道较少，曾有作者报道输卵管癌临床早期即可有较高的淋巴转移率，并且认为是预后差的重要因素。Klein等[6]研究了158例输卵管的患者，指出相同大小的肿瘤施行淋巴结根治术可以显著提高预后。最近一个多中心研究指出除年龄、临床分期外，淋巴结的切除是影响生存率的最重要预后因素[7]。但有些作者认为病灶局限的早期病例施行系统的腹膜后淋巴结切除对5年生存率无益处。本组资料64例患者腹膜后淋巴结阳性率为40.38%(21/52)，接受盆腔淋巴结清扫手术的患者的3年、5年的生存率分别为84.21%、63.16%，高于无盆腔淋巴结清扫术患者的69.23%、53.84%，但两组间统计学无差异；盆腔淋巴结的阳性患者和阴性患者生存率的比较3年生存率差异无显著性，而5年生存率中盆腔淋巴结阳性患者显著低于阴性患者。我们的资料表明：盆腔淋巴结是否转移是输卵管癌的重要预后因素，尤其对于长期生存率的影响；盆腔淋巴结清扫手术提高了患者一定的生存率，但统计学上无明显差异。鉴于输卵管癌临床早期腹膜后淋巴结转移率高，目前的手术技巧不断提高，例如高永良教授的撕剥式盆腔淋巴结清扫手术，时间短，并发症少[8]。本组资料中腹膜后淋巴结切除引起的比较严重并发症仅为1例腹腔乳糜瘘。因此，我们认为，除了肿瘤确实局限于输卵管黏膜内的早期病例可行腹膜后淋巴结探查和可疑处给予活检，其余病例尤其是外院首次手术后，原发灶生长情况无法详细了解，建议再次分期手术和肿瘤细胞减灭术中施行盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结探查后可疑处给予切除甚至淋巴结清扫，以达到全面彻底的肿瘤细胞减灭术。

【参考文献】[1] Vaughan MM, Evans BD, Baranyai J, et al. Survival of patients with primary fallopian tube carcinoma[J]. Int J Gynecol Cancer, 1998, 8:16-22.

[2] Kosary C, Trimble EL. Treatment and survival for women with fallopian tube carcinoma: a population-based study[J]. Gynecol Oncol, 2002, 86(2):190-191.

[3] Gadducci A, Landoni F, Sartori E, et al. Analysis of treatment failures and survival of patient with fallopian tube carcinoma: a cooperation task forces (CTF)study[J]. Gynecol Oncol, 2001, 81(2):150-159.

[4] Spirtos NM, Eisekop SM, Boike G, et al. Laparocopic staging in patient with incompletely staged cancer of the uterus, ovary, fallopian tube, and primary peritoneum: a Gynecologic Oncology Group (GOG) study[J]. Am J Obstet Gynecol, 2005,193(5):1645-1649.

[5] Leblanc E, Querleu D, Narducci F, et al. Laparocopic restaging of early-stage adnexal tumors a 10-year experience[J]. Obstet Gnecol Surv, 2005, 60(1):31-32.

[6] Klein M, Rosen AC, Lahousen M, et al. Lymph adenectomy in primary carcinoma of the fallopian tube[J]. Cancer Lett, 1999, 147(1-2):63-66.

[7] Tulunay LA, Rose AC, Graf AH, et al. Primary fallopian tube carcinoma a retrospective multicenter study[J]. Eur J Gynecol Oncol, 2004, 25(5):611-614.

[8] 高永良, 朱笕青. 子宫广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术的改进[J]. 实用癌症杂志, 1995, 10(2):99-101.