细管胸腔引流联合体腔内化疗治疗恶性胸腔积液28例
发表时间：2009-06-08 浏览次数：725次
作者单位：宁波大学医学院附属医院，浙江 宁波 315020 【摘要】 使用中央静脉置管针对28例患者行患侧胸腔较低部位穿刺置管，分次引流或持续缓慢引流胸腔内积液，待胸腔积液尽量放空后以适量生理盐水溶解有效化疗药物经细管注入胸腔并观察疗效。28例患者中CR 9例，PR 14例，SD 3例，PD 2例。
【关键词】 细管 胸腔引流
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。临床上，恶性肿瘤患者一旦出现MPE，即意味着病变已到晚期，积液量不断增多使肺扩张受到机械性限制而影响心肺功能，易并发肺不张和反复感染，常造成严重的呼吸困难和循环障碍。我院对于MPE患者在化疗及反复胸穿抽液效果不佳情况下，进行细管胸腔引流联合胸腔内注入化疗药物，取得一定疗效。
1 材料与方法
1.1 临床资料
收集我院自2005年2月至2007年2月住院患者中恶性肿瘤伴胸腔积液患者28例，其中男性15例，女性13例。年龄35~82岁，中位年龄52岁。原发病灶均经病理或细胞学诊断证实。其中肺癌17例，乳腺癌7例，直肠癌2例，食管癌1例，淋巴瘤1例。恶性胸水均经胸部X线片、B超、CT或脱落细胞学证实，均为中等量以上积液，胸水初治者20例，复治者8例。
1.2 治疗方法
所有患者在实施胸腔置管前均经X线片及超声波检查以了解胸腔积液量，综合考虑有利于引流、不影响患者卧位、易于保护导管以免脱落等因素，确定穿刺引流部位。局部消毒铺巾，行浸润麻醉，无菌操作下置管并妥善固定。将细导管与无菌引流袋连接，使胸水自然流出；使用限速开关，将胸水在2~3天内放空。胸腔内用药前再次经X线片及超声波证实，选用有效化疗药物经导管注入胸腔。容积一般以50ml为宜。注药后嘱患者15~20min更换一次体位，共计3h以利药物均匀分布。导管留置但不再开放。1周后复查，如积液基本消失则拔除引流管，若积液再度产生则开放导管再次引流重复给药。4周复查并评价疗效。
1.3 疗效评价
按世界卫生组织规定标准分为：完全缓解（CR）：积液基本消失，症状缓解并维持4周以上。部分缓解（PR）：积液减少＞50%并维持4周以上。稳定（SD）：积液减少＜50%，但无增多趋势，症状部分缓解。无效（PD）：积液无减少或有增多。
2 结 果
2.1 临床疗效
28例患者中CR 9例，PR18例，总有效率（CR+PR）为23／28（82%）。本组随访1~6月，多数患者胸水无显著性增加。
2.2 不良反应
主要不良反应为一过性发热，体温37.5℃~38.8℃，给予口服解热镇痛药如消炎痛、阿司匹林、消炎痛栓塞肛、肌注复方氨基比林针可缓解。消化道反应10例，主要表现为恶心、呕吐、食欲减退，但较静脉化疗症状轻。白细胞下降者6例，口服升白药即可，必要时可使用白细胞集落刺激因子。胸痛者7例，根据胸腔内用药种类不同症状差异较大，对症处理，一般1~2天可缓解。本组患者无发生血胸、脓胸、气胸者。
3 讨 论
恶性胸腔积液（MPE）多数属于疾病进展或复发的结果，也可作为癌症病人的首发临床表现。最常见病因有肺癌（约35%）、乳腺癌（约20%）、淋巴瘤和白血病（约占20%），其次包括卵巢癌、胃肠道肿瘤和胸膜间皮瘤[1]。部分学者认为MPE无症状者可暂不予处理而予密切观察，笔者认为即使不引起症状但积液占位势必影响肺组织膨胀，进而影响心肺功能，且有形成包裹性积液的潜在危险，故无症状的早期胸腔积液也应及时处理。
本组资料中，我们采用超声引导微创置管引流术，该方法操作简便、创伤小，可间断引流，亦可持续缓慢引流，减少了肺水肿等并发症，必要时可持续负压引流，促进肺复张。文献报道这种方法常见并发症有气胸、胸腔感染，形成多房性积液，大量蛋白质丢失等[2]。导管长期留置有引起胸膜和皮肤间沿窦道转移的潜在风险[3]。导管堵塞是其最大的缺点，一旦堵塞必要时可用生理盐水或组织纤维蛋白溶酶原激活剂溶栓冲洗。我们采用中央静脉置管针，借助穿刺包内各种配件，操作简便、痛苦少、患者活动不受限制，获得了较好的疗效。本组患者均使用无菌引流袋，置管部位选择在胸腔较低处，管头位于液面以下，采用间断放液，每次放液均由医生亲自执行，管道连接处使用胶布固定避免脱落，在释放引流袋内胸水前应先关闭与胸腔相通的细管处限速夹等措施，故未发生气胸，达到了与胸腔闭式引流相同的效果。我们的经验认为，并非所有恶性胸水都需要胸腔引流，应根据病人有无症状、胸水增加速度、首次穿刺后胸水复又增加的时间长短、原发肿瘤细胞病理类型与对全身化疗的有效性、病人的预后及一般状况而决定如何治疗。当大量胸水产生严重并发症或胸水量不断增加者应考虑解除压迫症状，同时可进行胸腔内治疗。首先，针对胸水进行治疗可减轻或消除症状，提高和改善生存质量，同时，应有机结合全身化疗、局部放化疗、生物治疗、中医药治疗、对症支持治疗等，以获得较好的疗效。胸腔化疗和胸膜粘连术是治疗恶性胸水的有效方法之一，关键是将胸水尽量引流干净[4]，联合细胞毒药物化疗及药物粘连剂，免疫制剂腔内给药，方能达到理想效果。传统的闭式引流术有损伤大，痛苦重，易感染，患者无法随意活动等缺点。对于恶性胸腔积液，在临床多种化疗、反复胸穿等标准治疗无效的情况下，细管胸腔引流联合胸腔内化疗可以作为一种常规的一线治疗措施应用[5]。
【参考文献】[1] 周际昌. 实用肿瘤内科学[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2003. 91-94.
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