上海市临床病理质量控制中心管理和运作

作者单位：上海市临床病理质量控制中心，上海 200032         【摘要】  全文介绍了上海市临床专业质量控制中心及临床病理质量控制中心的管理模式，对申请挂靠质控中心的条件及管理和考核要求进行了介绍，对病理质控中心近年来开展的工作情况、所取得的成就及尚存在的问题进行了叙述。

    【关键词】  病理学

    上海市临床专业质量控制中心（以下简称质控中心）是在上海市卫生局领导下负责全市各级医疗机构相关专业业务指导和质量管理的组织。最早1986年成立临床检验质控中心，病理质控中心成立于1994年，全市现有各类临床专业质控中心36所。

    质控中心实行主任负责，专家管理的模式，由上海市卫生局组织通过打擂台的方式挂靠在相关专业优势明显、综合实力较强的医疗机构。

    1   申请挂靠质控中心的条件

    上海市对申请质控中心挂靠单位进行了条件限制，具体为：①质控中心主要挂靠在上海市三级医院或与之相当的医疗机构，并设立由全市若干名专业专家组成的精干的专家小组，实行专家管理。②质控中心所挂靠医疗机构的相关专业水平应处于全国或本市领先地位。③质控中心主任由担任或曾经担任全国或本市医学会相应专业学会的主任或副主任委员任职。④挂靠医疗机构应为质控中心提供开展工作所需的办公场所，及必要的专职和兼职人员以及其他有关方面的支持。⑤挂靠医疗机构应按上海市卫生行政部门给予质控中心开办费及日常经费投入的50％的比例，对本单位的相关专业进行专项投入，以支持其专业的领先优势。

    同时，上海市卫生局对成立的临床专业质量控制中心规定了一些管理和考核要求：①各临床专业质控中心每年根据上海市卫生行政部门的要求，在市卫生局医政处的组织指导下，修订有关质量控制标准，制定质量控制计划和质量考核方案，报经市卫生行政部门批准后实施。②质控中心主任按有关条件由上海市卫生行政部门指定或同行专家推荐。质控中心实行主任负责制，由质控中心主任召集组成专家委员会，专家委员对中心的工作提出建议及咨询意见。③各临床专业质控中心的质控设备由上海市卫生局装备，其产权属市卫生局。市卫生局每年向各临床专业质控中心提供适当日常工作经费。④每年末，上海市卫生行政部门组织对各临床专业质控中心工作和经费执行情况进行评估，对于评估结果优秀的临床专业质控中心给予表彰和奖励，对于完成年度计划不理想、质控经费使用不当的临床专业质控中心采取相应的处理措施。⑤各临床专业质控中心的设置3年为1个周期，经评估后决定继续设置或重新招标；中心的领导由市卫生行政部门任免，任期3年，中心主任在任期内不称职或不能胜任工作时，市卫生行政部门可予调整。⑥临床专业质控中心的挂靠单位如因故不能按规定支持中心的工作，或匹配的专项经费不能及时到位时，市卫生行政部门可另行指定挂靠单位。

    2   病理质控中心开展的工作

    上海市临床病理质量控制中心（以下简称病理质控中心）成立于1994年11月，挂靠复旦大学（原上海医科大学）附属肿瘤医院。病理质控中心设主任及秘书各1名，上海复旦大学附属肿瘤医院病理科朱雄增教授为主任委员，下设专家委员会，由经市卫生局批准的上海市部分二甲以上医院病理科在职主任或专家组成，现有14名专家。秘书负责日常工作。

    病理质控中心主要工作内容

    ⑴根据上海市卫生局的要求，负责制订病理专业的质量管理标准和操作规范，经专家委员会讨论，报市卫生行政部门审定后实施。同时编写了《上海市诊断护理技术操作常规》病理部分。

    ⑵负责设计上海市病理专业的质量控制计划，拟定了上海市医院病理科质量考核方案，编写《上海市临床病理质量控制手册》。根据计划对各级医院病理科进行业务指导；并组织实施对各级医院病理科的质量考核和评估。

    ⑶加强对各级病理科（室）的质量检查，病理质控中心每年根据实际情况对全市各医院病理科进行1年2次的全面质量检查和抽查，并由质控中心提供切片和组织进行病理诊断和技术操作的现场考核，汇总后上报市卫生局。

    上海市临床病理综合质量评价优良率从1994年的不到30％上升到2006年的90％以上。表1为2006年下半年度上海市医院病理科质量检查情况表，上海市67家二甲以上医院病理科2004~2006年3年病理质量督查结果见表2。

    对质控督查结果则通过以下的方式进行反馈及处理：①质控中心在现场向有关科室负责人进行反馈，督查结束前向该单位的医务科进行口头反馈，当场不能判定结果的，在得出结果后1周内书面反馈至该单位。②每轮督查结束后，质控中心将完成总体督查结果的汇总(每年2次)，并编写内部《质控简讯》，书面反馈至所有被督查单位的医务科和相关科室，同时抄送至各区县卫生局和医学院校。③对存在违反医疗常规、专业质控标准的单位，质控中心在督查该单位后1周内制发限期整改通知书，发至该单位医务科，同时抄送该单位的上级主管部门。④质控中心适时召开本专业科室主任参加的全市通报大会，会上内部通报督查结果。

    ⑷制定上海市病理专业队伍的发展规划，组织病理专业人员的培训，不断提高专业队伍素质。病理质控中心已举行3次全市性或部分省市病理诊断和病理技术考核和评比, 对新进病理技术人员进行上岗前的培训, 已举办3期，培训人数达100余人。

    ⑸对上海市病理专业的设置规划、布局及特殊项目的开展、相关技术、设备的引进、使用等工作进行调研和科学论证，为卫生行政部门决策提供依据。根据实际情况病理质控中心制订了上海市二、三级医院病理科设置基本要求。

    ⑹对国内外有关病理专业的信息进行收集和调研，组织开展专业交流活动，推广本专业的新理论、新技术、新方法。建立了定期的全市性病理读片制度，每周1次病理读片咨询；每月1次全市病理大读片；同时经常开展国内外学术交流，每年一届中日上海—大阪读片会。

 ⑺建立病理专业的信息资料数据库，定期统计各医院病理科基本情况，如人员、设备及工作量等。对上海市约110家设置病理科（室）的医院（占上海市医院总数的1/4左右）病理科有比较全面的掌握。同时病理质控中心按上海市行政区域划分为4个片，分别由所在片质控专家负责日常质控的督查及业务指导。原来不少医院病理科工作环境简陋，房间破旧，室内通风不良，基本设备陈旧或缺乏。如上海某所中心医院病理科使用显微镜时医生需用双手把持镜筒，调节螺旋以防滑动而影响镜检，工作环境的空气中福尔马林及二甲苯浓度严重超标等各种不符合规范的状况，通过病理质控中心几年来不断的督查及协调都有了很大的改善。

    ⑻上海市卫生行政部门交办的其他工作。

    3   质控工作体会及尚需解决问题

    建立各专业质控中心的目的在于健全医疗质量控制体系，全面加强质量管理，在医疗质量管理模式上实现传统的经验管理向科学管理的转变。全面提高各级医疗机构的医疗质量整体水平，为人民健康服务。质量控制应从基础工作抓起，规范应是该行业必须遵循的最低标准。质量控制又是一项长期工程，应分阶段进行，逐步提高。质量检查必须坚持不懈，同时医疗质量提高还必须辅以其它方面的配合。13年来上海市临床病理质量控制中心的工作对上海市医院病理质量的提高起着重要作用，病理诊断及病理技术质量不断提高，各级医院病理科的基础设施和硬件设备得以改善。诊断及技术操作总体水平在国内处于领先水平，部分三甲医院及专科医院的病理科达到或接近国际先进水平。然而必须看到单靠专业质控中心(包括病理质控中心) 不能解决医疗质量上存在的所有问题。目前还存在影响临床病理质量进一步提高的一些瓶颈问题。主要表现为：

    ①大多数医学院校无病理技术专业，病理技术员大多由检验专业或其它专业转行，同时缺乏病理新技术的规范培养机构和计划。

    ②没有病理专科医师培养计划，现有住院医师培养计划不适用于病理医师的培养。缺乏各类病理医师培养的教材或参考资料。

    ③部分医院对病理科重视不够，人才流失严重。

    ④病理收费极不合理，已严重影响病理队伍的稳定，长此下去会影响整个医疗质量。

    我们殷切希望各级政府、市卫生局、医学院校、医院和有关部门高度重视影响临床病理质量进一步提高的问题，结合实际情况，与专业质控中心一起制定切实可行的规划，共同促进临床病理的提高与发展。