原发性肠道淋巴瘤CT诊断20例分析

作者单位：浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022      【摘要】  ［目的］ 探讨原发性肠道淋巴瘤的CT诊断价值。［方法］ 回顾性分析20例CT扫描后经病理证实的原发性肠道淋巴瘤的部位、形态、范围及强化特征。［结果］ 20例中局限型15例，多发节段型5例；20例中肠壁环形增厚型17例，其中8例见肠腔呈动脉瘤样扩张，肠腔内肿块型2例，肠壁环形增厚与肠腔内肿块型并存1例。17例环形增厚的肠壁3例呈规则环形增厚，14例呈不规则环形增厚，肠壁厚薄不均，但黏膜面较光整，未见明显强化及增厚的黏膜层。20例中15例伴发肠系膜和（或）腹膜后多发肿大淋巴结，其中6例见“夹心面包征”，增强后肠壁及肿大淋巴结多为中等均匀强化。20例中3例并发肠套叠，7例伴有肠系膜、大网膜条索状和结节状增厚及腹腔积液。［结论］ 原发性肠道淋巴瘤具有一定的特征性CT表现，典型病例可对其作出定性诊断。

   【关键词】  肠肿瘤 淋巴瘤

    An Analysis of Diagnosis with CT for 20 Cases with Primary Intestinal Tract Lymphoma

    KUANG Ping-ding, YU Yan-ping, SHAO Guo-liang, et al.

    (Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou 310022, China)

    Abstract: ［Purpose］ To explore the diagnostic value of CT in primary intestinal tract lymphoma（PITL）. ［Methods］ CT images in 20 cases with PITL pathologically proved were retrospectively analyzed in term of their position, shape, scope and enhanced feature. ［Results］ Twenty cases with PITL included 15 cases of localized type and 5 cases of multistage type. Of the 20 cases, 17 cases showed bowel-wall toroid thickening (3 regular thickening and 14 cases irregular thickening); 8, “aneurismal” sign; 2, luminal mass and 1, bowel-wall toroid thickening combined with luminal mass. Fifteen cases accompanied with mesenteric and/or retroperitoneal lymph nodes enlargement, 6 cases of which showed “sandwich” sign. Three cases combined with intussusception, and 7 cases accompanied with mesenterium and colic omentum thickening and seroperitoneum.［Conclusion］ The CT appearances of PITL have certain characteristics and can be made qualitative diagnose in typical cases.

    Key words: intestinal neoplasms; lymphoma; tomography; X-ray computed

    原发性肠道淋巴瘤较少见，临床表现无特异性，内镜检查是原发性肠道淋巴瘤的主要诊断手段，但内镜检查对小肠淋巴瘤难以到达病变部位，对部分十二指肠及结肠淋巴瘤病变局限于黏膜下者也诊断困难。目前CT是肠道淋巴瘤主要的影像学检查方法，并且原发性肠道淋巴瘤肠壁及肠外肿大淋巴结的CT表现具有一定的特征性。本文回顾性分析20例原发性肠道淋巴瘤的CT征象，探讨CT诊断价值。

    1   材料与方法

    1.1   临床资料

    收集我院2005年1月至2007年4月临床与CT资料完整，经手术或穿刺活检及病理确诊的原发性肠道淋巴瘤20例，全部病例符合Dawson标准，病理上均为非霍奇金淋巴瘤（NHL）。20例中男性10例，女性10例，年龄38～82岁（平均52岁）。临床症状腹胀、腹痛18例，其中并发肠穿孔剧烈腹痛1例；恶心、呕吐2例，腹泻2例，黑便2例，发热、消瘦3例，发现质韧的腹部包块7例。病程最短1周，最长1年。2例穿刺活检，18例经手术后组织学及免疫组化检查确诊，其中12例术前行内窥镜检查。

    1.2   CT检查方法

    3例采用GE Highspeed单排螺旋CT，17例采用SIEMENS Somatom 16排CT机完成扫描。检查前禁食12h，CT平扫前1h开始口服清水1 000～1 200ml充盈胃肠道，平扫后20例均行CT增强扫描，经前臂肘静脉团注优维显80~100ml(320mg/ml，1.5ml/kg)，注射速率2.5ml/s，延迟60s扫描，扫描螺距为1.0，层厚7mm，层距7mm。

    2   结   果

    2.1   CT表现

    20例原发性肠道淋巴瘤的CT表现，主要包括肠壁规则或不规则环形增厚、肠腔内肿块、肠系膜和（或）腹膜后淋巴结肿大，继发表现则有肠套叠、肠系膜和大网膜条索状、结节状增厚以及腹腔积液。根据病变范围分为局限型和多发节段型，本文20例中局限型占15例，其中十二指肠1例，回肠5例，回盲部6例，升结肠1例，直肠1例，肛管1例；多发节段型5例，其中累及十二指肠和回肠1例，累及空肠全长1例，累及空肠和回肠2例，累及回盲部、横结肠、乙状结肠和直肠1例。根据病灶形态主要分为肠壁环形增厚型和肠腔内肿块型两个类型：肠壁环形增厚型17例，其中肠壁规则环形增厚型3例（图1），肠壁厚薄不均、不规则环形增厚型14例（图2），肠壁黏膜面见多发结节及溃疡形成，但黏膜面较肠腺癌黏膜面光整，未见明显强化及增厚的黏膜层，增厚的肠壁与正常肠壁逐渐移行，无明确分界；肠腔内肿块型2例（图3），均位于回盲部，肿块边缘光整、密度均匀，增强后中等均匀强化，强化幅度20HU~30HU，1例其内见包绕一支增粗的血管；肠壁不规则环形增厚与肠腔内肿块型并存1例，为累及空肠和回肠的多发节段性病变。17例肠壁环形增厚者中8例见肠腔“动脉瘤样扩张”（图2），7例位于回肠，1例位于空肠，肠壁最厚达5cm，肠腔动脉瘤样扩张最大横径达8cm；9例肠腔轻度扩张，其中4例扩张与狭窄并存，但未见明显肠腔狭窄及肠梗阻表现。3例并发肠套叠，均见于回盲部肠壁环形增厚型病变（图1）。增强后肠壁多为中等均匀强化，部分肠壁内可见多发边缘较光整的结节状坏死灶。15例同时伴发肠系膜和（或）腹膜后多发大小不一的肿大淋巴结，其中6例淋巴结肿大、融合并包绕肠系膜血管而形成“夹心面包征”（图4）。增强后淋巴结绝大多数中等均匀强化（图1、3、4），强化幅度为15HU~35HU，平均为23HU；7例伴有肠系膜及大网膜结节状及条索状增厚，同时伴有腹腔积液（图4），其中1例因肠穿孔而出现腹腔内游离气体。

 2.2   CT诊断

    肠壁规则环形增厚型3例，均正确定性诊断；肠壁不规则环形增厚型14例，正确定性诊断9例，5例误诊为肠腺癌。肠壁不规则环形增厚与肠腔内肿块型并存1例，正确定性诊断；肠腔内肿块型2例，1例正确定性诊断，1例误诊为间质瘤，术前诊断正确率为70.0％（14/20）。术后或穿刺活检病理确诊后回顾性读片分析认为，所有误诊病例都具有一项或多项原发性肠道淋巴瘤的特征性CT表现，可被正确定性诊断。

    3   讨   论

    3.1   CT表现及诊断

    胃肠道是结外淋巴瘤最常见的原发部位，占结外淋巴瘤的30％~60％[1]，石木兰报道[2]以胃淋巴瘤较多，但我们统计我院同期行CT检查的原发性胃淋巴瘤仅7例，少于原发性肠道淋巴瘤。原发性肠道淋巴瘤绝大多数为非霍奇金淋巴瘤（NHL），主要在黏膜下生长蔓延浸润，可形成结节或肿块，也可有溃疡形成，CT表现可反映其大体病理改变，可明确病变的部位、范围、形态及强化特征。

    原发性肠道淋巴瘤好发于回肠及回盲部，本组20例中14例累及回肠或回盲部，占70.0％（14/20），与刘佐贤等[3]报道32例肠道淋巴瘤24例位于回肠或回盲部一致，考虑为回肠及回盲部黏膜下具有丰富淋巴组织的原因。本文20例原发性肠道淋巴瘤主要表现为肠壁环形增厚型和肠腔内肿块型两种类型，以肠壁环形增厚型多见，占86.5％（17/20），其中8例伴肠腔动脉瘤样扩张，发生率为40.0％（8/20），5例呈多发节段性分布，具有较明显的特征性。20例中3例并发肠套叠，发生率为15.0％（3/20），此3例均发生于肠壁环形增厚型，与郑祥武等[4]报道肠套叠均发生于肠腔内肿块型不同；15例伴发肠系膜和（或）腹膜后肿大淋巴结，发生率为75.0％（15/20），其中6例明显肿大融合的淋巴结包绕肠系膜血管呈“夹心面包征”，发生率较郑祥武等[4]报道高。增强后肠壁和肠系膜淋巴结多数中等均匀强化，仅1例较大的肿大淋巴结内见不规则片状坏死。这些CT征象与肠腺癌具有较明显区别，为原发性肠道淋巴瘤较可靠的定性诊断征象。另外，本文20例中7例伴有肠系膜、大网膜条索状和结节状增厚，同时伴有腹腔积液，其发生率达35.0％（7/20），应该引起重视，尤其是中老年女性患者因腹胀伴下腹包块就诊妇科，应该避免误诊为卵巢癌，在男性也应避免误诊为腹膜间皮瘤或原发性腹膜浆液性乳头状腺癌，因为两者治疗及预后不同。

    有研究[5]根据原发性肠道淋巴瘤的病理及影像学表现，将其分为6个类型：息肉肿块型、肠腔内外肿块型、多发结节型、浸润型、动脉瘤样扩张型和肠系膜型，还有人提出溃疡型[6]。本组CT主要表现为肠腔内肿块型和肠壁环形增厚型，与郑祥武等[4]报道一致，但肠壁增厚型多表现为肠壁厚薄不均呈不规则增厚达14例，占肠壁环形增厚的82.4％（14/17），其黏膜面见多发结节并溃疡形成及肠腔动脉瘤样扩张，它包括上述的多发结节型、浸润型、溃疡型及动脉瘤样扩张型，但其肠壁增厚的程度、黏膜的光整度不一，因此本文将肠壁环形增厚型再分为肠壁规则增厚型及不规则增厚型。本文中肠腔内外肿块型及单纯肠系膜型没有发现，在本文中后者均与肠壁病变同时存在。 

    3.2   CT鉴别诊断

    肠壁环形增厚型主要需与肠腺癌鉴别，肠腺癌CT表现为肠壁不规则增厚，可为环形或偏心性，肠壁常有坏死，溃疡形成，黏膜面边缘锐利、不光整，增厚的肠壁与正常肠壁间分界清楚，增强后多可见明显强化并增厚的黏膜层，常导致肠腔狭窄；肠腺癌易出现浆膜外直接侵犯，但少见肠系膜及腹膜后明显肿大的淋巴结。原发性肠道淋巴瘤肠壁增厚可不均匀，但黏膜面较光整，增厚的肠壁与正常肠壁逐步移行，无明确分界；往往伴有肠腔动脉瘤样扩张，肠系膜和（或）腹膜后多发中等均匀强化的肿大淋巴结；增强后肠壁多数中等均匀强化，未见明显强化并增厚的黏膜层。另外肠腺癌增厚的肠壁较局限，而局限型原发性肠道淋巴瘤增厚的肠壁范围较大，如果肠壁病变呈多发节段性分布或跨越回盲瓣并肠套叠的病变则更应考虑淋巴瘤[7]。

    肠腔内肿块型主要与间质瘤鉴别，小肠间质瘤较结肠间质瘤多见，多为恶性，发现时肿块较大，表现为肠壁偏心性类圆形肿块，可向腔内、腔外或腔内外同时生长，增强后强化明显，部分病灶内可见明显增粗、紊乱的供血血管，内部可见不规则坏死区，不伴肠系膜或腹膜后肿大淋巴结。原发性肠道肿块型淋巴瘤主要表现为腔内肿块，密度均匀，增强后均匀强化，内部可包绕一支较粗的血管，但不同于间质瘤明显增粗、紊乱的供血血管；并且多伴有肠系膜和（或）腹膜后中等均匀强化的肿大淋巴结，因此，我们认为原发性肠道肿块型淋巴瘤与间质瘤具有较明显的区别。

    综上所述，多发节段性病变、跨越回盲瓣伴肠套叠的病变、肠腔动脉瘤样扩张、肠系膜夹心面包征、肠壁黏膜面规则或不规则环形增厚，但较光整且未见明显强化及增厚的黏膜层、增厚的肠壁与正常肠壁逐渐移行、肠壁及肿大淋巴结中等均匀强化、肠腔内中等均匀强化且未见明显增粗、紊乱的供血血管的肿块为原发性肠道淋巴瘤的特征性CT表现；肠系膜、大网膜条索状、结节状增厚及腹腔积液也是原发性肠道淋巴瘤一个多见的CT表现，认识这些CT征象有利于原发性肠道淋巴瘤的正确诊断，指导治疗，具有重要的临床实用价值。

【参考文献】[1] Levine MS, Rubesin SE, Pantongrag-Brown L,et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the gastrointestinal tract:Radiographic findings[J]. AJR,1997,168(1):165-172.

[2] 石木兰. 胃肠道恶性淋巴瘤影像学诊断[J]. 中国医学计算机成像杂志, 2001, 7(2):118-125.

[3] 刘佐贤, 欧阳羽, 吕发金, 等. 肠道恶性淋巴瘤的影像诊断[J]. 实用放射学杂志, 2003, 19(1):41-43.

[4] 郑祥武, 吴恩福, 程建敏, 等. 小肠原发性恶性淋巴瘤的CT诊断[J]. 中华放射学杂志, 2001, 35(5):370-372.

[5] Pilleul F, Penigaud M, Milot M, et al. Possible small-bowel neoplasms: contrast-enhanced and water-enhanced multidetector CT enteroclysis[J]. Radiology, 2006, 241(3):796-801.

[6] Minordi LM, Vecchioli A, Guidi L, et al. Multidetector CT enteroclysis versus barium enteroclysis with methylcellulose in patients with suspected small bowel disease[J]. Eur Radiol, 2006, 16(7):1527-1536.

[7] 石木兰, 李洪林, 吴宁. 大肠淋巴瘤的影像学表现[J]. 临床放射学杂志, 1996, 15(1):26-28.