醋酸、碘着色肉眼观察在宫颈癌筛查中的应用

作者单位：江西省妇幼保健院，江西 南昌 330006        【摘要】  醋酸、碘着色肉眼观察（VIA、VILI）是一种宫颈癌筛查中的方法，醋酸、碘着色宫颈后直接肉眼观察宫颈的颜色变化以判断宫颈的病变。此方法简便、廉价、易学、对设备要求很低，特别适合经济欠发达地区的宫颈癌筛查，是近年来宫颈癌筛查方法讨论的热点。

    【关键词】  宫颈肿瘤

    在世界范围内每年宫颈癌新发病例近47万，其中约80％出现在发展中国家。目前筛查仍是预防和控制宫颈癌的主要手段[1]。虽然大多数发达国家已经制定了宫颈癌筛查计划，但许多发展中国家或缺少筛查计划，或有筛查计划却因财力缺乏难以执行，这也是发展中国家宫颈癌高发病率和高死亡率的很重要的原因之一。

    对于经济欠发达地区的宫颈癌筛查方法，各国都在进行探索和研究。传统的巴氏涂片筛查方案需要较完善的细胞学诊断体系和质量控制体系，在发展中国家，特别是在经济条件较差、卫生资源有限的地区难以实现，从而使筛查工作出现障碍[2]。因此，我们急需选择有效的筛查方法，建立适合经济欠发达地区的筛查方案。世界卫生组织(WHO) 极力推荐在经济不发达地区应用肉眼观察作为宫颈癌的筛查方法[3]。

    醋酸着色肉眼观察（visual inspection with acetic acid，VIA）和 碘着色肉眼观察(visual inspection with Lugol’s iodine，VILI)是子宫颈经过醋酸或碘染色后肉眼观察的方法。在印度的宫颈癌筛查方法中[4]还应用了辅助4倍普通放大镜的VIA检查，称VIAM（magnified VIA）。

    １   VIA、VILI试剂配制

    5%醋酸溶液：5ml冰醋酸加入95ml蒸馏水中充分混合。注意要稀释冰醋酸，否则会导致上皮严重的化学灼伤。

    Lugol’s液：将10g碘化钾加入100蒸馏水中再加入5g晶体碘，充分摇匀，储存在密闭的棕色瓶中。

    ２   VIA、VILI检查基本过程

    检查前应详细向受检妇女解释检查过程，并签署《知情同意书》。医生指导受检者躺在妇科检查床上，取膀胱截石位。观察是否有阴道分泌物排出；观察外生殖器和会阴部是否有表皮剥脱、水肿、水泡、丘疹、溃疡和疣；腹股沟区是否有淋巴结肿大。

    暴露宫颈，同时调整光源，观察宫颈大小和形态，抹去宫颈表面的分泌物。辨别清楚宫颈外口、柱状上皮（红色）、鳞状上皮（粉红色）和鳞柱交界区；分清转化区（新的鳞柱交界与原始鳞柱交界之间的区域），此部位是宫颈肿瘤的好发部位。观察是否有宫颈外翻、息肉、纳氏囊、陈旧性裂伤、白斑、湿疣及宫颈炎的征象。

    使用较大的棉球（能覆盖整个宫颈）沾取5%醋酸溶液涂于宫颈表面，等待1min后在普通光源（100瓦的白炽灯光）下观察宫颈。VIA后进行VILI检查，擦去醋酸及宫颈表面黏液，用Lugol’s液均匀地涂于宫颈表面，观察着色情况。

    ３   VIA、VILI检查结果判定

    5%醋酸溶液可使细胞脱水及核蛋白可逆性凝固，使宫颈上皮内瘤样病变上皮核密度增大和DNA容量的增加显现出来。普通光源的光线穿透基质减少，更多光线自上皮反射回来，肉眼观察即出现白色改变。

    正常宫颈涂抹醋酸后无明显白色改变；低度宫颈上皮内瘤样病变（low?鄄grade cervical intraepithelial neoplasia，CIN Ⅰ）为淡而浅的白色病变，可以在鳞柱上皮交界上或交界外，白色病变消失较快；高度宫颈上皮内瘤样病变（high?鄄grade cervical intraepithelial neoplasia，CINⅡ～Ⅲ）表现为厚的白色上皮、边界明显、且其中一边总在鳞柱上皮交界上；癌为白色病变表面不规则，厚而脆的肿块。而在印度、南美和中国山西[5～8]所进行的研究中，VIA的结果判定只分为阴性、阳性和癌。操作者未观察到白色病变判定为阴性。

    VILI检查时Lugol’s液涂于宫颈表面，观察着色情况。碘着色：正常的宫颈及阴道鳞状上皮被碘染成棕褐色或褐色。碘不着色：CIN、浸润癌、未成熟的化生上皮及柱状上皮，因上皮内缺乏糖原而呈芥末黄色。

    VILI的结果为阴性、阳性和癌，阴性为碘着色；阳性表现：宫颈涂碘后，在转化区内毗邻鳞柱交界或靠近宫颈管口处出现浓厚、颜色较深的芥末黄或橙黄色改变。癌的表现：宫颈呈结节状、表面凹凸不平或溃疡改变，涂碘后出现典型的浓厚的芥末黄色区域。

    ４   VIA、VILI筛查的效果

    早在1982年就有Ottaviano M，La Tore P[9]两位学者应用醋酸肉眼转化区和醋色上皮的报道。近几年，VIA、VILI检查方案主要在印度、南美和非洲[5，10～14]的一些地区应用于宫颈癌的筛查。Sankaranarayanan[6]在印度56 939例筛查中VIA的灵敏度为76.8%，特异度为85.5%，VILI的灵敏度为91.7%，特异度为85.4%。中国山西[12，13]研究中对1 997例的宫颈癌筛查也运用了VIA、VILI检查方法，以病理组织学诊断为金标准，VIA的灵敏度70.9%，特异度74.3%[5，10～14]；VILI灵敏度53.1%，特异度82.2%。对于微小病变VIA、VILI灵敏度在60%左右。肉眼观察与HPV DNA 检测或薄层液基细胞学联合运用于筛查可以提高灵敏度；与阴道镜检查联合应用可以提高微小病变的检出率。Catterina 和Syrjanen K[10，11]分别筛查了8 551例和12 107例，VIA联合HPV检测灵敏度提高至85.3%和88.2%。在Sankaranarayanan的多中心研究[5，6]和中国山西[12，13，15]筛查中肉眼观察方法的初筛效果要好于以往的传统巴氏涂片法。巴氏细胞学涂片的灵敏度相当低，仅在20%～35%左右[16]，而VILI相对于传统的巴氏涂片漏诊较少，且VILI的初筛效果和阴道镜无统计学差异[15]。研究也表明肉眼观察法的初筛效果明显不如HPV DNA 检测和薄层液基细胞学，但筛查成本远远低于上述方法。

    VIA、VILI检查中，有经验的医生和从未操作过的医生筛查效果是不同的，虽然以肉眼观察的诊断完全依赖诊断者的主观判断，并依赖诊断者的医疗背景和经验，但是肉眼观察技术易于培训，容易为基层医生所掌握，经过有经验的医生现场短期培训，无VILI 诊断经验的医生也能达到较好水平。在中国山西[15]的筛查中曾经受过培训、较有经验的医生VILI 的灵敏度、特异度、约登指数、假阳性率和假阴性率分别为64.29%、72.14%、0.3643%、27.89%、35.71%；而现场经过短期培训的医生的VILI 灵敏度、特异度、约登指数、假阳性率和假阴性率分别为50.00%、86.34%、0.3634%、13.66%、50.00%。有经验医生的VILI观容效果稍稍好于在现场短期培训的医生。运用约登指数对其进行比较，两者差异无统计学意义(P>0.05)。

 5   VIA、VILI在宫颈癌筛查的应用前景

    在中国这样的发展中国家，尤其是广大农村地区，如何找到一套快速、简便、廉价的筛查方法是摆在我们面前的一个问题。研究证实，与其他筛查方法相比较，薄层液基细胞学、HPV DNA 检测技术在宫颈癌筛查中的准确性很高，但成本较高。肉眼观察是一种相对简单、较少依赖操作设施的方法。检查结果立即可得，具有推广前景和实用价值。该方法的优点是操作人员易于培训、费用低廉和快速可行，适于大人群宫颈癌的初筛，特别是经济欠发达地区的筛查。

    同时，也应认识到VIA、VILI的灵敏度不高，特别是对于微小病变容易漏诊。有条件的地区要与一种实验室检查联合运用，或与阴道镜联合应用以提高检出微小病变的灵敏度。2003年国家卫生部、中国癌症基金会讨论通过了对于经济欠发达地区的宫颈癌筛查采用VIA、VILI初筛查，阳性者再行阴道镜检查的筛查方案。VIA、VILI的应用必将对经济落后地区宫颈癌筛查作出有益的尝试。

【参考文献】[1] 赵方辉, 乔友林. 宫颈癌流行病学研究进展[A]. 李立明. 流行病学进展. 第10 卷[M]. 北京:北京医科大学出版社, 2002. 89-105.

[2] Blumenthal PD,Lauterbach M,Sellors JW,et al.Training for cervical cancer prevention programs in low?鄄resource settings:focus on visual inspection with acetic acid and cryotherapy[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2005, 89 (Suppl 2)∶s30-s37.

[3] Tsu VD,Pollack AE. Preventing cervical cancer in low?鄄resource settings :howfar have we come and what does the future hold?[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2005, 89 (Suppl 2)∶s55-s59.

[4] Bhatla N,Mukhopadhyay A,Joshi S,et al. Visual inspection for cervical cancer screening; evaluation by doctor versus paramedical worker[J]. Indian Journal of Cancer, 2004, 41(1):32-36.

[5] Sankaranarayanan R,Basu P, Wesley R, et al. Accuracy of visual screening for cervical neoplasia: results from an IARC multicentre study in India and Africa[J]. Int J Cancer, 2004, 110（6）∶907-913.

[6] Sankaranarayanan R, Wesley R, Thara S, et al. Test characteristics of visual inspection with 4% acetic acid (VIA) and Lugol’s iodine (VILI) in cervical cancer screening in Kerala, India[J]. Int J Cancer, 2003, 106(3)∶404-408.

[7] Kuhn L,Denny L, Pollack A, et al. Human papilloma virus DNA testing for cervical cancer screening in low?鄄resource settings[J]. Natl Cancer Inst, 2000, 92(10)∶818-825.

[8] 张永贞, 邵淑丽, 孙立新, 等. 农村不发达地区妇女宫颈癌筛查方法的比较[J]. 肿瘤研究与临床, 2005, 17（4）：288.

[9] Ottaviano M, La Torre P. Examination of the cervix with the naked eye using acetic acid test [J]. An J Obstet Gynecol, 1982, 143(2):139-142.

[10] Catterina Ferreccio,Maria C Bratti, Mark E Sherman, et al. A comparison of single and combined visual, cytologic, and virologic tests as screening strategies in a region at high risk of cervical cancer[J]. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, 2003, 12(9): 815-823.

[11] Syrjanen K, Naud P, Derchain S, et al. Comparing PAP smear cytology, aided visual inspection, screening colposcopy, cervicography and HPV testing as optional screening tools in Latin America. Study design and baseline data of the LAMS study[J]. Anticancer Res, 2005, 25(5):3469-3480.

[12] 杨玲, 章文华. 山西子宫颈癌筛查方法比较的可行性研究[J]. 中国肿瘤, 2000, 9(9)∶391-392.

[13] 乔友林, 章文华. 子宫颈癌筛查方法的横断面比较研究[J]. 中国医学科学院院报, 2002, 24(1)∶50-53.

[14] University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project. Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening: test qualities ina primary?鄄care setting[J]. Lancet, 1999, 353(9156)∶869-873.

[15] 李霓, 马聪萍, 孙立新, 等. 碘染色肉眼观察作为宫颈癌初筛方法的效果评价[J]. 中华流行病学杂志，2006, 27（1）:15-17.

[16] Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. Meta?鄄analysis of Pap test accuracy[J]. Am J Epidemiol, 1995, 141(7)∶680-689.