关于癌症患者“坚强”的概念分析

作者:林岑,胡 雁

作者单位：复旦大学护理学院，上海 200032

   【摘要】  全文以Walker和Avant概念分析格式介绍坚强（hardiness）的定义和特征，说明案例，分析前置因子和后果，列举坚强的评估方法和在不同人群中的运用。希望通过对坚强的全面分析加深医务人员对此概念的理解，从而有助于激发患者的坚强特质。

   【关键词】  肿瘤

    1   坚强的定义

    坚强在英语中表达为“hardiness”，相关词hard源于古英语hard，heard，解释为坚硬的；-ard，源自日耳曼语-hart，-hard，表示大胆的、艰苦的；hardy源自古法语 hardir，有使坚硬、使更勇敢的含义。因此Hardiness原始定义有两个：①勇敢，大胆；②（体力或者心理上的）忍耐力，（体力的）精力充沛。《新韦伯国际词典》（1981年）将坚强定义为一种状态，即对疲乏或者艰难的习惯，能够忍受和抵抗。《牛津高级英汉双解词典》（1997年）中hardiness解释为：强壮；耐劳性；吃苦、坚强。Hardiness的形容词hardy除解释勇敢、大胆外，还具有“充满信心”的含义。

    在《新现代汉语词典》（1992年）中，坚强表示强固有力，不可动摇或摧毁，多形容意志。其同义词坚忍的定义为（在艰苦的困难的情况下）坚持而不动摇。

    在英语中，表达坚强含义的词有很多，如courageous，heroic，powerful，strong；汉语中“坚忍”、“坚韧”、“坚毅”也具有相似的含义。

    2   “坚强”的特征

    从中外词典对坚强的定义中，可以得知坚强具有如下特征：①大胆；②忍耐力；③精力充沛；④充满信心。

    在汉语中，坚强属于褒义词，常用于赞扬、鼓励的情景，在英语中hardiness也包含了尊重、钦佩和羡慕的感情，如用于“坚强的骑士”、“为完成一项崇高的使命，必须具有坚强的意志”。

    美国的行为科学者Kobasa认为坚强属于个体抵抗压力的资源，是一种能够保护个体免于应激损害的人格特质，具有三个属性，即承担(commitment)、控制（control）和挑战(challenge)[2]。承担是指个体相信自身行为的真实性、重要性和价值感的能力，可使个体对各种生活应激事件的威胁的感知最小化；控制是个体面对生活中的各种事件，相信自己可改变这些事件，并在这种信念指导下采取行动；挑战是指个体相信变化是生活的一种常态，能促进其进一步发展[3]。以上三个维度各自与另一种人格特征相对应，即控制—无能、承担—逃避、挑战—威胁[4]。

    Kobasa对坚强进行详细解释后，Pollock进一步提出了健康相关性坚强（health-related hardiness，HRH）的概念，即个体在疾病、意外损伤情况下抵抗压力的资源，是通过特殊的作用缓解与长期患病有关的负性应激效应的一种个性特征[5]。

    另外，Lee[6]指出坚强的人应表现以下四方面的特质：忍耐力——能忍受生理和/或心理上的磨难；坚韧性——抵抗压力、应激和艰难的能力；勇敢——充满勇气、敢于冒险的特质；控制力——实施权力和影响的能力。Costantini等[7]认为，认知和行为的灵活性，成功实施计划的动机，应激下的忍受力……都是具有坚强个性的人所持有的特征。另有一些研究者进一步扩展了坚强的定义，增加了自信[8]、满足感[9]、真实性[10]、自我效能、内在动力源[11]、个人取向[12]等特征。

    随着坚强的特征越来越宽泛，在赋予坚强更多内涵的同时，也导致了对此概念认识上的不一致，即当其他研究者使用坚强这一概念时很难列出他们的确切含义。Low认为当一个概念可以表示任何意义时，那它就有可能毫无意义[13]，因此在行为科学和心理学领域又开始用质性研究的方法进一步认识和理解坚强的概念[14]。

    3   个案分析

    李某，女性，50岁，某医院普外科主任。偶然摸到左乳房有一肿块，行B超检查，考虑恶性。患者回忆听到诊断时自己的确是懵了，但为了得到进一步诊断，马上去做了钼靶，随后她询问医生自己是早期还是晚期，医生告知腋下淋巴可能已有转移，续问转移的是多是少。患者叙述到：“当初我还来不及哭，也来不及想自己为什么这么倒霉生了这个病，我觉得我有更多的事要去处理，如怎样选择一个比较好的治疗方法，是术前化疗还是术后化疗，选择什么化疗方案，这些事情都应该由我自己安排，由我自己选择。两天后，患者行了乳腺癌改良根治术，术后行辅助化疗。在化疗期间，患者反应较重，但她阅读了大量关于乳腺癌的书籍，她表示：“我一定要坚持下去，因为这不仅仅是为了我自己，更是为了对我整个家庭负责。”经过此次患病治疗，她得到了来自亲人、好友、病友的极大关怀，她说：“生病让我有幸真切感受到了亲情、友情和恩情，在别人帮助我走过来后，我想报答他们甚至更多的人，我变得更有爱心、更宽容。”

    上述案例中的患者基本具备了Kobasa所定义的坚强的三大特征：①承担，患者得知癌症诊断后，经历了短暂的休克期和否认期，随后迅速接受了患癌事实，并努力寻找、积极参与到有效的治疗中，她意识到及时的治疗是她当前的第一要务；②控制，面对癌症，她意识到自身的主导地位，她要求参与治疗方案的制定，她学习相关疾病知识，希望能更全面了解自己的病情，同时她知道战胜疾病不仅是为了自己，更是自己对家庭的责任；③挑战，通过此次生病，患者体会到了人与人之间的温暖，生病使她学会了宽容和奉献，从中她得到了收获。

    4   前置因子和后果

    4.1   前置因子

    导致概念发生的先决条件，称之为前置因子。与特征不同的是，前置因子必须在概念所运用的环境下确定。故本文主要讨论癌症患者坚强的前置因子：①癌症的诊断事实，即癌症确诊且患者知道自己的诊断；②对所患疾病的全面评价，即对自己所患疾病的治疗预后有一定了解；③有长期抗癌的毅力，即知道抗癌的艰辛路程，并有长期的思想准备；④积极的参与，即知道自身参与的重要性，能承担起自己的责任；⑤足够的社会支持，即有来自医务人员、家庭、朋友、单位等各方面的支持；⑥战胜癌症的自信，即勇于面对癌症，具有自信并能采取行动；⑦将患癌视为人生的挑战，即知道认知的可塑性，将患病视为机遇，促使自己的成熟。

4.2   后   果

    概念存在后所导致的情境，称之为概念发生后的后果。美国的行为科学者Kobasa发现面对类似强度的应激事件，具有坚强特质的人能顺利度过，而不具备坚强特质的人则容易不堪重压而得病。研究发现坚强可以产生如下作用：①积极应对，坚强有助于患者正性感知疾病带来的应激[15]，促进对患病状态的适应[6，16]，增加面对型应对[17]；②寻找并利用资源，坚强的人由于认为生活充满有意义的经历，他们能很好地探寻环境，知道在哪里可以得到有助于他们应对压力的资源，并积极地投入生活以获得来自各方面的支持[18]；③增加健康促进行为，坚强可通过提高对健康的关注以增加健康促进行为[19]，包括自我照料、参加有意义的活动、努力恢复常态、增加治疗的依从性[14]；④促进心理健康，坚强可减轻因应激事件或患病导致的抑郁和疲乏症状[20，21]，通过以上各条途径，坚强调节了应激与疾病之间的关系，对健康直接或间接地起到促进作用。

    5   “坚强”的评估

    Kobasa 设计了71项条目坚强量表，其中承担由回避工作和回避自我量表（alienation from work and alienation from self scales）测量，运用负项题分别测量了工作、社会机构、家庭、人际关系和自我五个领域；控制由内在—外在心理控制源量表(internal-external locus of control scale)和回避试验的无力感量表（powerlessness scale of the alientation test）测量；挑战由加利福尼亚生活目标评估表中的安全分量表（security scale of the California life goals evaluation schedule）和个性研究的认知结构量表（cognitive structure scale of the personality research）测量[11]，该量表都用于测量行政工作者的坚强，且都是通过负项题测量坚强的缺乏。

    Pollock在提出了HRH后，在原先Kobasa普遍坚强量表的基础上设计了健康相关性坚强量表（health-related hardiness scale，HRHS），用以测量坚强对于个体实际健康问题的影响[5]。该量表曾分别运用于美国和台湾护士，并对其结果作比较，结果提示HRHS具有较好的跨文化适应性，但由于文化背景不同，两组人群对坚强的理解尚存在一定差异[22]。目前还未有关该量表运用于中国大陆人群的报道。

    Nowack[23]设计了认知坚强量表（cognitive hardiness scale），以信仰、工作和生活特征为测量重点。McCubbin[24]设计的家庭坚强量表（family hardiness inventory，FHI）用于测量家庭抵抗压力和应对资源的坚强特征。

    6   坚强概念的运用

    6.1   运用于职业人群

    Kobasa曾以837名中上层行政管理者为研究对象，运用经修改的应激—疾病问卷测量这些管理者在三年内遭受压力及患病情况，结果发现：（1）高压力/低患病的管理者比高压力/高患病的管理者更具控制力、承担意识，而且前者更易迎接挑战；（2）高压力/低患病的管理者更具自我承诺意识、以朝气蓬勃的态度对待外界、具有意义感和内在控制源[2]。Kobasa的此项研究最早提出坚强的概念并确立了坚强的三个维度。此后，有关坚强的研究中有很大一部分都以职业人群为研究对象，如士兵[25]、运动员[26]、医务人员[27]，研究发现应激与压力负相关[28]，且两者都是体力耗竭的重要预测因子[29]。当个体处于高压力的工作环境时，坚强的个性可减少其对压力的感知，避免创伤后由压力导致的精神紊乱，增加其持久力、减少躯体症状，促进心理健康[29]。

    6.2   运用于慢性病患者

    慢性疾病具有病程长，治疗复杂等特点，当被确诊患有慢性疾病，患者及其家庭都将承受较大的压力。由于坚强对生活应激事件具有缓冲作用，Pollock提出了健康相关性坚强，此后坚强概念被运用于慢性疾病的研究越来越多，包括用于血友病、艾滋病、冠心病、糖尿病、风湿性关节炎、高血压、多发性硬化症等。Pollock发现对于糖尿病患者坚强个性与生理和心理适应正相关，坚强对适应具有直接作用，也可通过促进患者对健康状态的感知和适应性的应对行为起到间接作用[5，6]。另外坚强与依从性正相关，可预测患者对治疗方案的依从性[30]。坚强的患者容易发现生活的意义和目标[31]，他们具有更高的个人取向值[32]。

    6.3   运用于癌症患者

    癌症具有与慢性疾病相似的特点，但由于其严重性和曲折性，使之更为复杂。Craft[14]运用质性研究法探讨了乳腺癌患者的坚强，以了解她们的患癌经历，她们是如何成功度过这些难关的，有助于她们度过难关的资源和支持是什么。该研究提炼出乳腺癌患者坚强的两个主要特征：强烈的目的感和忍耐力，坚强的患者能接受患癌事实，会寻求来自子女、丈夫以及社会的帮助，她们在日常行为和活动中乐于自我照料、从事有意义的活动，努力回到患病前的常态，患病改变了她们对生活的理解，促进了她们的成熟。

    7   小   结

    尽管在中外词典中对于坚强的解释较为详尽，但当其运用于医学领域尤其是癌症患者时，坚强的内涵和特征得到了进一步的扩展。坚强作为个体的一项个性特征，Craft[14]认为，此特征存在于每个人的个性中，有人将此特征外显，而有人却将其潜伏着。对坚强进行全面分析有利于加深医务人员对其理解，从而激发患者的坚强特质。

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