椎旁间隙置管用于肺癌术后镇痛18例分析

作者:袁天柱,王奇,吉庆春,杨鲲

作者单位：广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005       【摘要】  ［目的］ 探讨椎旁间隙置管用于肺癌术后镇痛的临床疗效。［方法］ 将54例全身麻醉开胸肺癌患者随机平均分为三组。A组:肌注镇痛法，即术后疼痛时每次肌注哌替定1mg/kg；B组:自控硬膜外镇痛，药物配方为吗啡8mg＋0.125％布比卡因100ml，注入速度为2ml/h；C组:经壁层胸膜穿孔脊柱旁间隙置管单侧多根肋间神经连续阻滞术镇痛,关胸前直视下置管，接微量泵(ATRAVEOI 6200)以4～6ml/h持续泵入0.15％利多卡因。比较三组肺癌患者术后6h、12h、24h及48h切口疼痛程度、镇痛副作用及肺部并发症的发生情况等。［结果］ A组术后6h、12h、24h及48h的镇痛效果明显较B组和C组相同时间点差（P＜0.05）。B组和C组肺癌患者术后6h、12h、24h及48h镇痛效果均满意，两组间无显著性差异（P＞0.05）。C组镇痛副作用及并发症较A组和B组明显减少(P<0.05)。［结论］脊柱旁间隙置管用于肺癌术后镇痛简单、安全易行、效果良好。

   【关键词】  肺肿瘤

    An Analysis of Para-vertebral Space Catheterization on Postoperative Analgesia for 18 Cases with Lung Cancer after Thoracotomy

    YUAN Tian-zhu1, WANG Qi1, JI Qing-chun2, et al.

    （1.The Fouth Affiliated Hospital of Guangxi University, Liuzhou 545005, China;

    2.Tthe Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450003, China）

    Abstract: ［Purpose］ To explore the clinical effects of postoperative analgesia by means of para-vertebral space catheterization(PVSC) for lung cancer after operation. ［Methods］ Fifty-four cases with lung cancer scheduled for thoracic surgery under general anesthesia were randomized equally into three groups. Group A: intramuscular injection group, namely the patients who felt pain were administered intramuscalarig pethidine with 1mg/kg every time after operation; Group B: patient-controlled epidural analgesia(PCEA) group, received morphine 8mg+0.125% bupivacaine 100ml continuous infusion with 2ml/h after operation; Group C: continuous block several intercostal nerves by means of PVSC at the time of thoracotomy closure,  received  0.15％ lidocaine continuous infusion with 4～6ml/h by minim pump(ATRAVEOI 6200). Incision pain degree at 6h, 12h, 24h and 48h after operation, and side effects of postoperative analgesia, incidence of pulmonary complicating diseases among the three groups were compared. ［Results］ The scores of analgesic scale of group B and group C  at  6h, 12h, 24h and  48h after operation were significantly superior than that in group A respectively(P<0.05), but there was no significantly difference between group B and group C(P＞0.05). The side effects and pulmonary complications in group C were significantly lower than those in group A and group C (P<0.05). ［Conclusion］ The technique of PVSC is easy performing, safe and effective to relieve pain for postoperative lung cancer.

    Key words: lung neoplasms; paravertebral space; epidural analgesia; postoperative complications; thoracotomy

    剖胸术后因创伤大而疼痛剧烈，良好的术后镇痛对减轻病人痛苦，减少术后并发症的发生至关重要。我们对54例肺癌患者术后采用了三种方法镇痛，经比较后发现椎旁壁层胸膜外间隙置管,行单侧多根肋间神经连续阻滞方法简单，镇痛效果满意。

    1   材料与方法

    1.1   研究对象

    本研究共选肺癌患者54例，男性42例，女性12例，年龄28～72岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无合并内分泌及代谢性疾病。术式为左上肺切除11例，左下肺切除9例，左上肺袖状肺叶切除术5例。右上肺切除8例，右中上肺切除6例，右下肺切除10例，右上肺袖状肺叶切除术3例，右上肺双袖状肺叶切除术2例。均在全麻下行后外侧切口单侧开胸施术，术毕回ICU清醒后拔除气管插管，常规鼻导管吸氧。三组患者年龄、性别、体重等一般情况均无显著性差异（P＞0.05），见表1。

    1.2   方   法

    将54例肺癌患者随机平均分为三组。A组术后采取肌注镇痛法，即术后疼痛难忍时每次肌注哌替定1mg/kg；B组于全麻开始前由由麻醉师置硬膜外管，术毕接泵，泵内药物配方为吗啡8mg＋0.125％布比卡因100ml，推注速度为2ml/h持续48h以上；C组于术毕关胸前直视下于第9或10肋间沿脊柱旁将一根直径1.4mm长740mm带管芯多侧孔医用树脂导管经壁层胸膜向胸顶插入胸膜外间隙内，导管尖端抵达进胸肋间上2个肋间，跨越6～7个肋间，将导管末端与胸腔引流管一起引出体外妥善固定备用，常规关闭胸腔。置管成功后即刻经镇痛管注入1％利多卡因10ml，然后接微量泵(ATRAVEOI 6200)以4ml/h～6ml/h持续泵入0.15％利多卡因。

    1.3   镇痛效果观察

    按WHO标准评估分为四级：0级，无痛感；1级，轻痛，平卧无痛，翻身咳嗽轻痛；2级，中度痛，静卧痛，翻身咳嗽痛加重，要求用药；3级，重度痛，静卧时疼痛难忍，迫切要求用药。本研究将0～1级患者记为镇痛效果满意，2～3级患者记为镇痛效果不满意，需加用肌注哌替定或吗啡等协助治疗。分别观察记录三组患者术后6h、12h、24h及48h的疼痛程度。

    1.4   副作用及并发症观察

    主要观察项目有恶心呕吐、头晕嗜睡、尿潴留、呼吸抑制、肺不张及肺部感染等。

    1.5   对C组的特殊观察

  （1）测试肋间神经功能:用针刺法测局部痛觉减退区域；（2）药物动态分布情况：用1％利多卡因5ml+造影剂(Vltravist 300)5ml，注入镇痛管，透视动态观察并摄胸部正侧位片和/或CT片。

    1.6   统计学处理

    统计学分析采用χ2检验。

    2   结   果

    2.1   术后镇痛效果

    B组和C组肺癌患者术后6h、12h、24h及48h镇痛效果均满意，两组间无显著性差异（P＞0.05）。A组术后6h、12h、24h及48h镇痛效果均较差，与B组和C组相同时间点比较均有显著性差异（P＜0.05），见表2。

    2.2   C组的特殊观察结果

    （1）对肋间神经功能影响：以切口为中心用针刺法测试局部皮肤感觉阻滞范围为单侧第3～10肋间。挤压和转动胸腔引流管所致剧烈疼痛注药后可完全缓解。（2）药物动态分布：18例患者经镇痛管注入造影剂后，平卧、直立或转动体位进行透视并摄片，镇痛效果显著的17例均见造影剂全部存留于脊柱旁壁层胸膜外间隙内，并沿多个肋间向外侧壁扩散，不受体位变动的影响；镇痛效果不佳的1例可见造影剂部分或全部溢入胸膜腔内。胸部CT片均未见造影剂向椎管内扩散。镇痛管注药后均无不适感觉，无置管并发症(如出血、感染、气胸、脱管、断管、肺损伤等)及药物毒副作用。

    2.3   镇痛副作用及并发症

    A组有8例出现一种或几种镇痛副作用，7例出现一种或几种不同程度的肺部感染等并发症；B组有6例出现一种或几种镇痛副作用，6例出现一种或几种不同程度的肺部感染等并发症；C组未见明显的镇痛副作用及肺部并发症。A组和B组的镇痛副作用及肺部并发症与C组相比均有显著性差异（P＜0.05），见表3。

    3   讨   论

    肺癌患者术后易发生气道内分泌物滞留，导致余肺不张并引起肺部感染：①多数肺癌患者有长期吸烟史和(或)伴有慢性支气管炎，这些均可使肺顺应性降低，小气道阻力增加，肺功能受损，支气管黏膜清除能力减退。②术后早期伤口疼痛可引起机体强烈的应激反应，特别是疼痛的诱导引起了内分泌物质代谢的变化和数个级联系统的激活，引起免疫抑制、炎性细胞因子如IL-6、IL-8等大量释放，增加机体对感染的敏感度[1]。③开胸手术创伤和术后疼痛可引起患者恐惧、焦虑，不敢深呼吸和充分用力咳嗽等。因此对肺癌患者采取有效的术后镇痛尤为重要。

    临床上用于开胸术后镇痛的方法很多，常用的主要有肌肉、静脉或口服镇痛药、硬膜外置管给药及肋间神经冷冻止痛等[2~6]。肌肉、静脉或口服止痛剂的用量如太小，则达不到有效止痛效果，而用量达到止痛效果的同时,也降低了咳嗽反射，并抑制呼吸功能，长时间应用又易成瘾。硬膜外置管给药可取得良好的镇痛效果，且对呼吸功能影响小,可能会引起恶心、尿潴留，此外，如药量及麻醉平面控制不好，还可引起严重的低血压。本研究发现开胸术后肌注及硬膜外置管止痛也具有上述缺点。肋间神经冷冻止痛法虽在国内外早有应用，但因操作麻烦、费用高、冷冻温度、部位不易控制。

    椎旁间隙阻滞用于剖胸部术后止痛有较多报道[3，7~9]，但大都是经皮穿刺置管。本研究于术毕关胸前，直视下于第9或10肋间沿脊柱旁将一根直径1.4mm长740mm带管芯多侧孔医用树脂导管经壁层胸膜向胸顶插入胸膜外间隙内，导管尖端抵达进胸肋间上2个肋间，跨越6～7个肋间，将导管末端与胸腔引流管一起引出体外妥善固定备用。由于镇痛管位于壁层胸膜与肋骨之间，紧靠肋间神经干，局麻药可直接迅速地作用肋间神经，因此镇痛显效快，约1～3分钟。药液局限于导管周围，有足够的浓度和充分的作用时间，镇痛维持时间长，若连续灌注局麻药，病人可无周期性疼痛出现。另外，造影结果显示，我们应用多侧孔镇痛管有利于局麻药沿脊柱旁间隙纵向和横向扩散，阻滞单侧多根肋间神经。其优点是：①直视下操作，可避免损伤重要脏器及出血等危险性，置管仅需5分钟左右；②单侧多根肋间神经阻滞,定位准确；③镇痛显效快，局麻药用药量少；④保留镇痛管可连续或重复注药,镇痛维持时间长；⑤无镇静催眠、恶心呕吐、低血压、尿潴留等副作用；⑥无肺不张及肺部感染等并发症发生，可明显改善肺功能，促进病人尽早康复；⑦注药不受体位影响，也不随体位变动而影响药效。

    综上所述，直视下椎旁间隙置管操作简单易行、安全实用、不增加患者痛苦及手术费用、用药简单、管理方便、易于推广，尤其适用于基层医院。当然保证壁层胸膜的完整性是椎旁壁层胸膜外置管阻滞同侧多根肋间神经起镇痛作用镇痛成功的关键。

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