射频消融治疗老年和非老年肝癌患者的临床比较分析

作者                                  作者单位

申权                        河南省人民医院肝胆外科,河南,郑州,450003

薛焕洲                      河南省人民医院肝胆外科,河南,郑州,450003

姜青峰                      河南省人民医院肝胆外科,河南,郑州,450003

王亚东                      河南省人民医院肝胆外科,河南,郑州,450003

王琦                        河南省人民医院肝胆外科,河南,郑州,450003

王存丰                      河南省人民医院肝胆外科,河南,郑州,450003

手术是治疗肝癌的首选手段，但老年肝癌患者手术耐受性差，抗风险能力低，往往不能耐受手术。经皮射频消融(PRFA)作为一种有效的肝癌治疗手段已被广泛接受，PRFA具有微创、经济、重复性好的优势〔1，2〕，使老年肝癌患者从中获益更多。本研究旨在探讨比较PRFA治疗老年与非老年肝癌患者的临床疗效及影响其预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自2004年3月至2007年8月，PRFA治疗的肝癌患者77例被纳入本研究，所有患者诊断符合肝癌临床诊断标准〔2〕。老年组31例，其中男23例，女8例，年龄60～83〔平均(66.5±1.1)〕岁，肝癌结节40个，复发性肝癌22例(15例为手术后复发，6例为肝动脉栓塞化疗后复发，1例为无水酒精注射后复发)。非老年组46例，其中男38例，女8例，年龄26～59〔平均(46.8±1.2)〕岁，肝癌结节65个，复发性肝癌37例(30例为手术后复发，6例为肝动脉栓塞化疗后复发，1例为伽马刀治疗后复发)。两组各项基线资料差异不显著，见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 两组患者均由超声引导经皮肝穿刺射频消融。射频治疗仪采用美国“cooltip” Radionics TM型带冷循环泵， 电极针配有单针及集束针(三根单针呈等边三角型排列，两单针间距1.0 cm)。实施治疗时2%利多卡因穿刺部位局部浸润麻醉附加盐酸哌替啶100 mg肌肉注射基础镇痛。直径不大于3 cm的癌灶采用单针，直径大于3 cm的癌灶采用集束针。消融范围包括肿瘤及其周围5～10 mm的肝组织，较大肿瘤需多点位布针重叠消融。消融时功率调至最大，每个癌灶消融时间6～22 min。

1.2.2 随访及疗效判定 消融组在治疗后1个月行肝脏增强CT检查，原癌灶呈低密度无增强判定为完全消融，否则为消融不全。治疗后患者定期随访，最初一年每个月复查一次，第二年每3个月复查一次，三年后每半年复查一次。复查项目包括肝功，甲胎蛋白(AFP)及超声检查，对可疑复发病灶行增强CT检查。新发癌灶与手术切缘或消融灶相连或者位于肝内其他部位均为肝内复发，出现在肝外则为肝外转移。非老年组患者失访2例，分别随访至8个月，11个月;老年组患者失访1例，随访至22个月，随访率96.4%，失访病例均按截尾值计。平均随访时间老年组与非老年组分别为(22.9±2.0)个月和(19.4±1.3)个月(t=1.451,P=0.152)。表1 老年组与非老年组临床基线资料比较

1.3 统计学分析 采用SPSS12.0软件。计量资料间的比较用t检验，计数资料间的比较用χ2检验，KaplanMeier法统计生存率，组间差异以Logrank test检验，Cox Regress模型用于影响生存期的相关因素分析。

2 结 果

2.1 局部疗效 老年组有4例未达到完全消融，肿瘤清除率为87.1%(4/31);非老年组有8例未达到完全消融，肿瘤清除率为82.6%(38/46)(χ2=0.045,P=0.832)。两组未完全消融的患者再次补充消融后均达到完全消融。

2.2 复发情况及生存率 老年组复发18例(58.1%)，12例为肝内复发，5例肝内复发伴门静脉癌栓，1例出现肺转移。PRFA复发时间(10.4±2.1)(平均6.5)个月，复发患者11例再次行射频消融治疗，3例行肝动脉栓塞化疗，4例保守治疗。非老年组复发29例(63.0%)，18例为肝内复发，8例肝内复发并门静脉癌栓，3例出现肺转移或腹腔转移。PRFA复发时间平均为(8.9±1.1)(平均8)个月，复发患者3例再次手术切除肝内或腹腔内复发灶，12例再次射频消融治疗，6例行肝动脉栓塞化疗，8例保守治疗。复发比率及复发时间两组间无统计学差异(χ2=0.193，P=0.660/t=0.714，P=0.479)。1，2，3年复发率两组接近分别为44.4%，59.3%，71.0%与56.1%，68.2%，76.2%;无统计学差异(χ2=0.556,P=0.456)。1，2，3年生存率老年组略高于非老年组分别为89.6%，63.8%，35.9%与78.9%，46.6%，20.1%，但差异不显著(χ2=2.503,P=0.114)。

2.3 影响生存期的因素 将年龄，肿瘤直径，初治时是否复发，治疗后是否复发及肿瘤个数引入Cox回归模型作影响生存期的多因素分析，结果显示肿瘤个数，初治时是否复发癌及治疗后是否再复发是影响预后的相关因素，而年龄、肿瘤直径不是预后的影响因素。见表2。表2 Cox回归模型变量表Cox回归方程χ2=46.162,P=0.000

2.4 并发症 两组均未出现严重并发症及与治疗相关的死亡。最常见的并发症是发热，3～5 d自行缓解，其次是穿刺部位的轻度疼痛，右侧胸腔少量积液等，均经保守治疗治愈。老年组为9例(29.0%)，非老年组为12例(26.1%)，两组间无统计学差异(χ2=0.081,P=0.776)。

3 讨 论

较之非老年肝癌患者，老年患者乙肝肝硬化的比例少，肝功能状态相对较好，而在肿瘤大小，数目方面两者并无明显差异〔3～6〕，也有文献报道老年患者的肿瘤相对较小且多有包膜，浸润性小〔7，8〕，手术预后结果两者的长期生存率相当，影响生存的唯一独立因素是肿瘤的临床分期〔6，9〕。这意味着老年肝癌患者在临床病理方面并不亚于，甚至好于年轻患者。年龄并不是影响肝癌患者预后的因素，老年肝癌患者积极地治疗仍能够取得与年轻患者一样，甚至更好的临床疗效〔9，10〕。PRFA是借助热效应使癌灶发生凝固性坏死以达到清除肿瘤的目的，其最显著的特点是侵袭性小，重复性好而且经济。老年肝癌患者常合并有多器官疾病，抗风险能力低，PRFA的微创优势似更适合于老年肝癌患者的治疗。本研究老年肝癌患者接受PRFA治疗能够获得与年轻患者一样的疗效。本组资料患者累积生存率偏低，与治疗时大多数患者都是复发性癌有关，复发前的生存时间未计在内，与文献报道〔11〕的复发性肝癌射频消融治疗后1，2，3年生存率71.2%，42.0%，24.9%接近。

严昆等〔11〕总结分析了172例射频消融治疗的肝癌患者的预后影响因素结果显示初治时为复发癌是一个危险因素而肿瘤直径不是一个危险因素。本研究也进一步分析了影响射频消融后患者生存期的相关因素，结果显示除了初治时为复发性癌而肿瘤个数及治疗后再复发也是影响预后的因素，年龄、肿瘤直径不是预后的影响因素。肿瘤大小直接影响PRFA的局部灭活〔12〕，PRFA虽达不到一次消融完全清除所有癌灶，但借其重复性好的优势能够及时补充治疗，从而最终获得较好的临床疗效，这可能是肿瘤直径对预后的影响未显示出统计学意义的原因。尽管老年患者较年轻患者对治疗干预的耐受性差，风险高，但本研究结果显示老年组的并发症与非老年组并无明显差异，均未出现严重并发症，这显示了PRFA的微创优势。

肝癌是一种具有高复发倾向的恶性肿瘤，迄今为止还没有一种有效手段能够遏止其治疗后的复发，其长期生存率的提高很大程度上是得益于复发癌灶获得再治疗机会的增加〔13〕。本组资料复发性肝癌占了很大比例，很大程度上反映复发性肝癌的疗效，结果表明对于老年肝癌患者PRFA治疗可以获得与非老年患者相当的长期生存率。

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