牙周炎患者上颌窦提升术同期牙种植的临床观察

J漫性牙周炎是导致牙缺失的主要原因之一，牙槽胃·因牙周病的破坏常导致不同程度的骨吸收。上领磨牙缺失后，因牙槽骨进一步萎缩和上领窦气化导致种植胃·帚不足，而因牙周炎失牙患者，其牙槽靖的萎缩程度更进一步加重，两种因素的累加作用极大地限制了该区域的种植手术。目前解决卜领窦底剩余牙槽骨高度不足的问题，常采用上领窦提升术加以解决，然而牙周炎患者常存在种植术后感染的难题，特别是慢性牙周炎患者即便炎症控制后种植的风险依然较高0上领窦内提升术具有手术创伤小，术后肿胀反应轻，病人痛苦少等优点，但是卜领窦底提升一的幅度十分有‘限，仅为3--4mm，传统观点认为:当需要提升高度较大或剩余骨量(RBH)不足6mn:时，必须采用上领窦外提升技术，通过外提升技术口J一将窦底大幅度抬高，达6}8mmL。当牙周炎患者窦底需要提升的高度,6mm时，能否通过内提升技术完成提升并同期种植，能否像_仁领窦外提升术一样获得较高的种植成功率，目前国内外均未见相关报道。2007年7月一2013年7月，我们对RBH为2.3一9mm的25例牙周炎患者行上领窦内提升一术同期植入种植体，随访6一70个月，临床效果良好，现报告如下:材料和方法1临床资料选择2007年7月~2013年7月来我科就诊的上领单侧或双侧后牙区牙缺失，垂直向骨量不足需进行上领窦底提升术的牙周炎患者25例，男13例，女12例，年龄32-71岁，平均(51.60士9.27)岁，排除上领窦炎症。所有患者均因牙周病失牙，在种植手术前均完成牙周基础治疗或牙周手术治疗，牙周情况稳定术前签署知情同意书，拍摄全领曲而断层片，采用数字化SironaY光机自带的51DEXS_5.5分析软件，测得牙槽靖顶至上领窦底部RBH介2.3一9mm，平均(6.63-1.83)mm(表1)。游离端缺失牙12例，非游离端缺失牙13例。共植入43枚种植体，其中Ankvlo、种植体22枚，Rive种植体9枚，Straumanr:种植体12枚。2材料分别选用德国费亚丹公司的Ank沙>s,Xi二种植系统与瑞十Straumann种植系统进行种植乎术，上领窦内提升工具采用Straumann种植系统配套的卜领窦内提升骨凿，共3种型号，分别为直径2.8mm,3.5mm,4.2mm。该骨凿顶部为环形凹面，边缘锐利，凹面部位的空间司辱纳部分骨质交替使用的骨挤压器为Fralit公司配套的哥挤压器，各型号白径分别为?.U,3.0,3.4,4.5,5.5mm。3方法常规经才槽峭顶切开，翻瓣，确i种植位点和植入方向逐级钻孔至距离上颁窦底1--2mm左范:，,,a,nG>分病例在钻头接近窦底时，于感并没有致密骨质感，因此不能单纯以手感判断是否已到达窦底。若种植Ix_域为工Y类,胃，则可直接采用骨J"L},fi冲击制备种植窝采用骨凿技术进行上合贞窦捉升时.首先应用Straumann种植系统配套的专用旨凿，轻轻敲击致窦底·胃折邹可，敲击时慎用暴力，以免致窦底穿孔或穿孔过人，当于感窦底骨折后即换用Fralit公司配套的骨挤压器继续完成窦底提升操作，这样交替使用骨凿和骨挤压器，充分利用h},n凿顶端凹而的边缘将种植孔周围的胃碎屑推送入窦腔内，最终将窦底的黔皮质与窦底勃膜抬高至所需高度。由于顶部圆钝的骨挤)t.器将骨折的碎片和窦底-k膜同时向_卜推起，在骨屑的保护下，个易造成窦底勃膜的撕裂。在多个种植位点上颁窦底均需提升时，应逐一I司步提升，透免某个位点提升过大导致窦底孰膜穿孔。当窦底Yll膜发生穿孔时应避免植入人工胃·材料，选择种植体时应确认其植入后的高度低于穿孔部位，以保障种植体顶端具各日后成骨的空间，在确保植体其备一定的初期稳定性后可常规植入植体。术后给予口服抗生素3大，漱U液含漱，术后嘱患者2周内不要捍鼻涕，小要游泳，禁止戴用任何形式的临时义齿}7天后拆线。术后4}C个月后复诊行_期手术安放基台，取模制作烤瓷冠或烤瓷桥修复，修复体采用粘结或聆间螺效同位完成修复后，分别于术后1,3,6,72.24个月复诊拍摄全领曲面断层片，分别测量种植体汁边缘骨量变化及上领窦底提升后骨高度变化情况。4临床效果评价种植体成功的判定标准采用f3us二及nlhrekt}}o,}+-9}等提出的标准:种植体杭入后无松动、无疼痛、局部软组织无炎症、患者无异常感觉、种植体周围无x线透射区，种植体龋周探诊深度<6mm。自种植体植入起第1年内，种植体颈部边缘骨吸收<<1.5mm，以后每年种梢体颈部汁边缘吸收<0.2mm.结果本组25例牙周炎患者均采用土领窦内提升术共同期植入43枚种植体，所有患者术后均未发生明显肿胀，局部组织反应轻微，无明显不适术中2例发生上领窦底孤膜穿孔，术后随访中并未发生上颂窦炎症等并发症。在观察期问，种植体总留存率为97.67%，窦底捉升高度)6mm者种植体留存率为94.44%。术后6个月进行士_部修复前发现1颗种植体脱落，脱落的种植体未形成骨结合。卜部修复后分别以1,3,6,72,24个月为时问段测定种植体骨边缘骨吸收水平。所有参数均符合上述种植成功标准，种精体颈部无明显骨吸收，周围软组织无炎症，修复体均能成功负载口x线片显示，种植体周国无低密度阴影，骨小梁密度增加，被抬升的窦底有新胃形成，骨量明显增加，增量后的骨局度1年后无明显降低。术前平均剩余垂直骨高度(Rl3H)为06.63士1.83)mm}窦底提升高度平均为(5.19士1.88)mm(表2)。修复完成后随访6--70个月，在观察期问，42枚种植体均形成良好的骨结合，复查时无松动，行使功能良好所有患者日腔卫生较好，种植体周围软组织健康，无炎症，牙周探诊uC沟}I',血指数(}BI)0}1度42个烤瓷冠未松动，脱落.典型病例:患者，男，年龄54岁，3个月前因牙周病拔除右上第一磨牙术}i则得RI31-1为2.27mmo于2070年9月20日经牙槽靖顶行右侧卜领窦提升术，同期植入Straumann4.8mmX12mm标准颈植体1枚.局部未植入任何骨移植材料，采用理置式愈合(图1}4)。讨论骨质和胃·量是影响种植体成功率的主要因素，尤其是剩余牙槽峭度不足时会增加种植失败的风险。牙周炎患者拔牙前牙槽骨就已经存在不同程度骨吸收，特别是卜领后牙缺失后上领窦底骨高度进一步降低，导致可利用的牙槽骨高度严重小足，使种植手术的难度加大。同时，上领后牙区牙缺失后，局部骨生理的变化导致骨质疏松、骨小梁纤细，种植体缺乏足够的骨质支持，使得该Ix_域的种植变得极为复杂。卜领窦内提升术中，通过轻微的敲击力造成上领窦底骨皮质轻微骨折，连同上颁窦底勃骨膜被抬起，同时对种植体周围的骨组织有挤压作用，增加了骨质及密度。该力一法具有手术创伤小，缩短手术次数，降低治疗费用，减轻病人痛苦等优点。但是其在牙周病患者中的应用存在一此问题。一是由于邻牙牙周病带来的术后感染风险。二是由上牙周病导致牙槽n,水平吸收，领间距离过大，剩余牙糟嶙顶至窦底骨量严重不足因此，牙周病所致的局部慢性炎症和骨量不足的问题尤为突出，一直是种植手术需要克服的难题。俊袭性牙周炎是种植治疗的禁忌证，术前患者需接受系统的牙周治疗并使其牙周状况进入稳定状态。本研究中25个病例均为慢性牙周炎，均采用上领窦底内提升同期行种杭体植入术，4}6个月后行上部修复，利l植体总留存率为97.67%，无1例出现上领窦炎症。1颗种植体在术后6个月于修复前因感染而脱落，检查发现失败的种植体周围u袋内有溢脓，X线片示:种植体颈部远中区域有明显骨吸收。对牙周炎患者行种植修复能否获得和正常人一样的远期成功率一直是许多学者关注的问题，也一直存有争议。国际口腔种植学会(ITI)第4届共识研讨会指出，绝大多数研究报道:牙周炎患者的种植体留存率大于90%aSchou'`"~和Karoussis}'z」等进行了长达5年的随访研究后发现，牙周炎病史对种植体存留率无显著性影响。也有大量的研究表明:牙周炎患者较牙周健康者更易出现植入失败州和更明显的边缘骨吸收。Busenlechner等在对4316名种植患者长达8年的随访后也发现，具有牙周炎病史的患者，种植修复后种植体留存率低于牙周健康患者，并且发生种植体周围炎的倾向性更高。通过术前规范的牙周基础治疗及术后牙周支持治疗来控制牙菌斑，可以降低种植体周围炎及种植体边缘骨吸收的发生率。当种植体已经出现种植体周勃膜炎的征兆，必须严格执行每3个月一次的定期维护。我们亦认为，良好的牙周支持治疗可降低种植体周病变的风险。本组患者每3--6个月进行一次牙周和种植体维护，检查到种植牙表面有菌斑附着时，即用橡皮杯和抛光膏抛光才表面，并再次进行规范的口腔卫生宣教;当检查到牙周袋超过3mm或有探诊出血时，即用0.2%的氯己定和3%双氧水交替冲洗才周袋，并要求患者用复力一氯己定含漱液含漱2次/dX3周。当邻才局部存在深牙周袋时，这种深牙周袋不利于该位点的菌斑控制，势必逐渐加重牙周破坏，进而影啊到相邻位置的种植体。因此，在邻牙存在牙周病的情况下进行种植手术时，植入位点选择应尽可能远离患牙，增加牙槽间隔即离，使之形成一道宽厚的”隔离墙”，避免来自邻牙炎性浸润。本研究所有病例术前均完善了才周治疗，牙周情况稳定，并且定期进行牙周维护因此，在6一70个月的观察期内，种植体留存率达到97.67。随访期内所有患者口腔巨生较好，种植体周骨组织水平稳定，软组织健康无炎症，牙周探诊龋沟出血指数(SBI)0}1度。木研究结果表明，即使在骨严重萎缩的牙周病患者，只要注意口腔卫生，确保种植体周围敞组织健康，巨领窦底内提升同期植入种植体也能取得较高的远期成功率。近年来，有学者对不植骨的仁领窦内提升一术进行了研究，认为骨移植材料并不是新骨形成的先决条件。严宁等os研究表明，仁领窦底提升术后不植入骨移植材料一，局部骨量也可增加川佑床修复效果良好。Nedir}'6}为19例FdBH}4rnm的患者行冲压式上领窦底提升术，植骨与不植胃、同期种植后负载1年的X线检查亦发现，植骨组与不植骨组的根尖新骨形成髦无显著差别。然而，对牙周炎患者行上领窦底提升术后不植入骨移植材料的成骨效果及远期疗效观察，国内外均少见报道。本研究结果显示，随访期内X线片检查种植体周围无低密度阴影，骨小梁密度增加，被抬升的窦底有新骨形成，骨量明显增加，增量后的骨高度一年后无明显降低。修复完成后随访6--70个月，在观察期间，42枚种植体均形成良好的骨结合，复查时无松动，行使功能良好。因此，对牙周病患者行上领窦底提升术后同期植入种植体，骨增量效果r}J一靠;既能在增加骨量的同时，进一步减小手术创伤，又能简化操作步骤，缩短整个种植修复的疗程，扩大手术的适应证。术中有2例在2.2mm直径麻花钻制各种植窝时发生上领窦穿孔，此时立刻停止钻孔，改用骨凿和骨挤压器交替使用，扩大和制备种植窝，同期植入种植体术中出现的劲膜穿孔井不影啊上领窦的健康状态，术后均未出现上领窦炎症。目前，安底乳膜穿孔是否能导致更多的术后并发症或更高的种植体失败率尚存争议。Becker等’7认为只要正确处理，黍占膜穿孔并不能增加种植体失败、感染。术中出现的感染多系穿孔过大血凝块无法及时封闭穿孔区域或有骨移植材料进入到窦腔所致LizJ传统的观点认为，上领窦内提升高度有限认当RBH不足6mm时，一般建议采用Iv领窦外提升技术，可使上领窦薪膜提升6}8mm}4,s。对RBH严重不足的牙周炎患者，是否采用上领窦内提升技术提升)6mm一样也能获得较高的种植成功率日前国内外均未见相关报道。木研究结果显示，牙周炎患者行上领窦内提升高度)6mm时，种植体的留存率为94.44%。此结果说明对RBH严重不足的牙周炎患者，采用上领窦内提升技术提升)6mm在临床上是可行的，既可缩短患者等待再次治疗时间，又可以减少植骨风险，降低种植手术成本，降低费用。本研究中窦底提升高度)6mm的病例虽然观察时间最短6个月，最长达58个月，但病例数仅有18例，样本量较少，因此我们认为，对于RBH不足同时合Jf-有牙周炎的患者，采用卜领窦内窦底提升高度)6mm仍需谨慎。需要引起注意的是，当窦底提升高度)6mm且上领窦提升术后的残余骨量不足以维持种植体良好的初期稳定性时，必须考虑通过增加种植体颈部与周围骨皮质之间的阻力等措施以防止种植体掉入上领窦内。可在种植体卜部旋入直径6mm的膜钉(_}nkylo、种植系统)，或采用颈部膨大的种植体，以及在种植体上直接旋入牙A}u成型器等防范措施，初期稳定性较差的种植体采用理植式愈合，术后禁止戴用任何形式的临时义齿。参考文献tum H Maxillary and sinus imlDlallt reconstmctlons D] Dent clinNo⒒h Am,1986,30(2):207-229。张志勇,宿玉成 国际口腔种植学会(ITI)第四届共识研讨会共识性论述,2008[J]口腔颌面外科杂志,2009,19(1):49-52