胺碘酮治疗急性心肌梗死伴快速心房颤动的临床疗效及安全性观察

　　作者：刘有为　　作者单位：河北省承德市中心医院急诊科

　　【摘要】目的 观察静脉滴注胺碘酮治疗急性心肌梗死(AMI)伴快速心房颤动(房颤)患者的临床疗效及安全性。方法 19例AMI患者伴新近发生的快速房颤，应用胺碘酮静脉负荷量后，继以静脉滴注维持，观察房颤转复、心室率控制、血压变化情况及不良反应。结果 患者用药后0.25、1、2、24 h心室率分别为(132±17)次/min、(118±15)次/min、(108±19)次/min、(90±24)次/min，较用药前(150±20)次/min明显下降(P<0.01)。其中14例患者(73.6%)在24 h内转为窦性心律，3例患者用药后出现长间歇，1例出现窦缓，经临时停药或减量后恢复，无其他不良反应发生。19例患者(包括转复与未转复者)用药前后血压无明显变化(P>0.05)。结论 静脉应用胺碘酮治疗AMI并发的快速房颤有效、安全。

　　【关键词】 胺碘酮,急性心肌梗死,快速房颤

　　急性心肌梗死(AMI)的心房颤动(房颤)发生率为3%～16%，多在梗死后第1周出现，其发生与老年或心肌大面积梗死有关，且其对已缺血的心肌常造成不良影响，需积极控制心室率。目前主要通过药物或非药物手段控制心室率或使其恢复窦性心律。本文总结19例静脉滴注胺碘酮治疗AMI并快速房颤的结果，旨在评价其临床疗效及安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2003年8月至2005年7月因AMI并发快速房颤(HR>120次/min)收入CCU，且给予静脉滴注胺碘酮治疗患者19例，其中男9例，女10例;平均年龄(70±10)岁。房颤发生距AMI发病时间为1.58～116 h，梗死部位：前壁9例，前壁并下壁3例，下壁并或不并后壁、右心室梗死7例;心功能分级(Killip)Ⅰ级5例，Ⅱ级6例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。房颤发生时平均心室率为(150±20)次/min，血钾水平为(3.9±0.3)mmol/L。

　　1.2 方法 胺碘酮静脉制剂由法国赛诺非公司生产，所有病例在房颤发生时给予75～150 mg负荷量后，给予静脉滴注维持，以后根据心律失常控制情况，调节胺碘酮滴注量250～1 500 μg/min。初次负荷量心室率下降不满意者,隔15～30 min后再追加负荷量75～150 mg，患者均行心电、血压监护并记录心电图。因心功能衰竭而用多巴胺、多巴酚丁胺患者，应用胺碘酮时剂量不变。用药初24 h内不合并应用洋地黄、β受体阻滞剂、Ca2+拮抗剂。

　　1.3 观察指标及疗效判断 (1)恢复窦性心律及维持情况;(2)分析用药后0.25、1、2、24 h心室率变化情况;(3)用药前后血压变化;(4)不良反应发生情况。

　　1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用单因素方差分析，计数资料采用Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 房颤转复情况 静脉应用胺碘酮后，14例(73.6%)转为窦性心律，转复后平均心室率为(84±18)次/min;转复距用药时间(202±135)min。胺碘酮平均累积用量(216±66)mg。其中恢复窦性心律并维持>24 h者11例，占78.5%。14例转为窦性心律患者中5例房颤复发，复发距转复时间为90～1 860 min，平均心室率(119±21)次/min，较该5例用药前平均心室率(166±18)次/min明显下降(P<0.01)。复发时距初始用胺碘酮的累积量为387.0～1 561.5 mg。5例复发者中3例加大胺碘酮用量后再次转复窦性心律，1例用药38 h，胺碘酮累积达2 290.7 mg仍无效，行同步直流电转复，一次转为窦性心律。另1例为恢复窦性心律后90 min复发，再次用药后6 h出现长间歇而停药。房颤转复组与未转复组在性别、年龄、梗死部位及血清钾变化等方面，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 心室率及血压变化情况 (1)2组用药前后心室率组内比较差异有统计学意义(P<0.01);(2)收缩压、舒张压用药前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。表1 用药前后心室率控制情况次表2 用药前后血压变化情况注：1 mm Hg=0.133 kPa

　　2.3 不良反应 3例患者分别于用药后80、265、360 min出现长间歇，暂停使用或减量用药后长间歇于10～20 min消失。1例用药36 h后出现窦性心动过缓，胺碘酮累积量为1 482 mg，停用胺碘酮后10 min恢复正常。无其他不良反应发生。

　　3 讨论

　　急性心肌梗死时，由于缺血性心电不稳定、泵衰竭、过度交感兴奋等，可引起各种心律失常，以伴发房颤较为常见，且与预后密切相关[1]。

　　目前临床常用的控制房颤心室率的药物，如洋地黄类、β受体阻滞剂、Ca2+拮抗剂，对此类患者效果不佳或应用受限，其主要原因是心肌梗死本身及合并心力衰竭时应用静脉正性肌力药和升压药，使患者交感神经活性增加。洋地黄类对与交感神经活性增加相关的房颤效果也不佳，故对心肌梗死患者快速室率控制及心肌耗氧量降低效果不明显。而静脉β受体阻滞剂和Ca2+拮抗剂对控制心室率有一定效果[2]，但在血流动力学不稳定患者，其对β受体阻断剂和Ca2+拮抗剂产生的负性肌力作用及血管扩张作用十分敏感，易造成低血压及心力衰竭患者心功能恶化，在危重患者应用时受一定限制，且不能转复房颤为窦律。

　　近年来Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮在控制心室率、转复并维持窦性心律方面越来越受到重视[3-6]。胺碘酮是多通道阻断剂，可表现出Ⅰ～Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用，主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的APD和有效不应期，延长旁道前向和逆向有效不应期，因此它具有广泛的抗心律失常作用。与其他药物对比，胺碘酮对房颤的疗效较好，促心律失常反应少，适用于各种临床情况。在急性心肌梗死时，其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加死亡率，也未促使心功能恶化，是治疗急性心肌梗死合并房颤的首选药物[7，8]。

　　胺碘酮广泛应用于对房颤的转复，其转复有效率55%～92%。而静脉用胺碘酮治疗AMI并快速房颤尚未见大规模系统的报告。本组19例AMI伴快速房颤患者，静脉应用胺碘酮后14例(73.6%)，在(202±135)min内转为窦性心律，转复与是否真正有转复作用仍存在不同看法，认为不排除房颤的自动转复的可能。由于本研究选择AMI患者，未进行安慰剂对照，对此问题尚未能作出肯定回答。但对本研究中，这组心肌梗死急性期并快速房颤的特殊患者群尽快恢复窦律对增加心输出量、降低心肌耗氧量、缓解缺血或心功能恶化是十分有利的。

　　在控制心室率方面，静脉用胺碘酮显示迅速作用，本组中无论房颤转复为窦律者(其房颤转为窦性心律前的时间段)或未转复者，心室率于用药后均有明显下降，用药后15 min时心室率开始减慢，2 h较明显，24 h基本达到稳定心率状况，这和许多文献报道相一致[4-6]。本结果提示静脉应用胺碘酮迅速控制AMI并快速房颤患者的心室率，降低心肌耗氧量，对本组心肌梗死患者极为有益。

　　胺碘酮对转复窦律患者，维持窦性心律方面也有很好效果[9]。本组房颤转复的14例患者中11例维持窦律>24 h直至出院。本研究中有5例患者静脉应用胺碘酮后房颤未能转复，已转复患者中也有5例复发，提示本组患者房颤转复与窦性心律维持可能与多种因素有关。进一步分析发现未恢复窦律患者中心功能Killip分级，Ⅲ级以上的比率(80%)，明显高于恢复窦律者(28%)，为后者的2.9倍，提示心肌梗死并发快速房颤的转复率与AMI急性期心功能状况有关。

　　胺碘酮短期常见的不良反应包括静脉炎、心动过缓、房室传导阻滞和低血压[9]。本组3例患者出现长间歇，1例出现窦性心动过缓，均经减量或停药后短期内得以恢复。所有患者均无静脉炎及低血压发生，用药期间无1例心功能恶化。在急性心肌梗死时，静脉应用胺碘酮治疗其并发的快速房颤是有效及安全的[10，11]。

　　【参考文献】

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